Komorbidity u psoriázy – dají se ovlivnit biologiky?

Jen málokterý pacient s lupénkou netrpí žádnou z komorbidit, které se s tímto onemocněním často pojí. Velmi nepříjemné kožní projevy bývají v mnoha případech spojeny s psoriatickou artritidou, depresemi, poruchami spánku, ale také s arteriální hypertenzí, hyperlipidemií, obezitou nebo diabetem 2. typu. O všech těchto „vedlejších“ projevech psoriázy hovořil na 15. kongresu českých a slovenských dermatovenerologů doc. MUDr. Spyridon Gkalpakiotis, Ph.D., MBA, z Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze.

Těžké případy psoriázy bývají provázeny různými dalšími projevy, z nichž ty kožní jsou jen pomyslnou špičkou ledovce. „Představme si obézního pacienta s psoriázou. Je velmi pravděpodobné, že když mu změříme tlak, zjistíme arteriální hypertenzi. Odběr krve dále nejspíš odhalí vysoký cholesterol nebo hyperurikemii,“ říká S. Gkalpakiotis úvodem. Nemálo takových nemocných bude navíc trpět diabetem 2. typu a například také užívat warfarin z důvodu prevence embolizace při fibrilaci síní.

Češi jsou na tom ve srovnání s Evropou hůře

Spojení všech těchto symptomů samozřejmě není náhodné; psoriáza souvisí s řadou dalších chorob, k nimž patří jednak ty výše uvedené, ale také například nealkoholická jaterní steatóza (NAFLD) nebo spánková apnoe, CHOPN a uveitida. „Úkolem dermatologa by mělo být v případě těžkých psoriáz předat informaci o možných komorbiditách k internistům, aby nebyla léčena pouze kožní složka psoriázy,“ připomíná S. Gkalpakiotis.

Z necelé dva roky staré analýzy dat z registru BIOREP (tedy z drtivé většin center pro biologickou léčbu psoriázy v ČR), do níž bylo zapojeno více než tisíc pacientů s tímto onemocněním, vyplývá, že jen cca 30 % nemocných netrpí žádnou další komorbiditou; ve zbylých 70 % případů šlo nejčastěji o potíže s psoriatickou artritidou, hypertenzí či hyperlipidemií. „Bohužel čeští pacienti mívají velmi často nadváhu. Porovnání našich dat s jinými evropskými registry ukazuje, že ČR je na tom výrazně hůř – máme vyšší procento nemocných s psoriatickou artritidou, hypertenzí i diabetem,“ konstatuje S. Gkalpakiotis. Na tomto rozdílu má zřejmě lví podíl – jak jinak – česká životospráva, která ve většině případů není optimální.

„Naštěstí v dnešní době máme léky, které fungují poměrně dobře i na různé komorbidity, například biologikum sekukinumab – ten zabírá velmi dobře na psoriatickou artritidu,“ vysvětluje S. Gkalpakiotis. Odpověď na kloubní projevy psoriázy si v následujících pěti letech udrželo až 77 % nemocných s ACR 20 (skóre dle American College of Rheumatology) a přes 50 % pacientů s ACR 50.

Pacienti s psoriázou mají vyšší riziko předčasného úmrtí

Důvodem vyššího rizika dřívějšího úmrtí u psoriatiků oproti běžné populaci je zřejmě spojení onemocnění s aterosklerózou. „Nedávná analýza pocházející ze Severní Ameriky ukázala, že pacienti s psoriázou umírají o tři roky dříve, než je průměr. A to hovoříme pouze o mužích; u žen je tento rozdíl ještě o rok vyšší. Nejčastější příčinou smrti byl u těchto pacientů infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda,“ upozorňuje S. Gkalpakiotis. Je důležité říci, že vliv na dobu dožití měla pouze psoriáza těžká, pacienti s mírnou formou choroby se dožívají stejného věku jako zdravá populace.

Jak ale těmto úmrtím předejít? Vzhledem k tomu, že jsou spojena především s poškozením cévní stěny, je vhodné se zaměřit na možnosti detekce endoteliální dysfunkce. Existují různé možnosti, jak zjistit, že cévní endotel nefunguje tak, jak má – buď invazivně, pomocí kvantitativní koronografie a intrakoronární dopplerovské ultrasonografie, anebo neinvazivně – měřením dilatace tepny zprostředkované průtokem, tzv. flow-mediated dilatation (FMD), popřípadě pomocí sérových markerů. „Sérové markery jsme zkoušeli u nás na pracovišti, zaměřili jsme se na pacienty léčené adalimumabem a zkoumali jsme hodnoty hsCRP, E-selektinu, IL-22, OxLDL, OxLDL-beta2GPI antigenu a také VCAM-1,“ vypočítává S. Gkalpakiotis.

Při porovnání s kontrolní skupinou se ukázalo, že všechny tyto markery byly u pacientů s psoriázou zvýšené. „Poté jsme zopakovali vyšetření po třech měsících od podání adalimumabu a zjistili jsme, že v podstatě všechny hodnoty rizikových kardiomarkerů klesly, což ukazuje, že biologická léčba má dopad i na celosystémový zánět, který je s psoriázou spojen,“ vysvětluje S. Gkalpakiotis.

Další možností vyšetření je měření FMD. „Je to jednoduché – čím nižší je FMD, tím vyšší je riziko aterosklerózy,“ říká S. Gkalpakiotis. Při vyšetření se měří dilatace tepny v klidu, 45–60 sekund po uvolnění manžety tonometru a následně také 4 minuty po podání nitroglycerinu.

Vlivem sekukinumabu na FMD se zabývala studie CARIMA; šlo o porovnání skupiny pacientů se sekukinumabem v dávce 300 mg a 150 mg a skupiny s placebem. Do studie nebyl zapojen příliš velký počet pacientů, celkem šlo o něco přes 150 nemocných. „Měli jsme referenční hodnoty FMD očekávané u zdravých osob – cca 7–10 %, po 12. týdnech jsme zjistili, že průměrná změna FMD oproti vstupní hodnotě ve srovnání s kontrolní skupinou byla 1,17 %. V 52. týdnu už to bylo 2,1 %, což je výraznější zlepšení,“ uvádí S. Gkalpakiotis. Tento výrazný rozdíl mezi výsledky v 12. a 52. týdnu je způsoben tím, že zkrátka nějakou dobu trvá, než se účinek na endotel projeví.

Je třeba zdůraznit, že biologická léčba má příznivý vliv na většinu komorbidit psoriázy a zlepšuje nejen kožní nález, ale tlumí i zánět systémový. Studie CARIMA také prokázala, že sekukinumab, což je protilátka proti IL-17A, může pozitivně ovlivnit endoteliální funkce.

Pacienti s psoriázou mají vyšší riziko vzniku kardiovaskulárních komplikací na podkladě aterosklerózy, a proto je třeba se „nedívat pouze na kůži“. „To, že je psoriáza spojena s mnoha komorbiditami, víme už dlouho. Otázkou je, jak moc naše pacienty screenujeme, jak často jim například měříme krevní tlak, což je procedura, která nás nijak výrazně časově nezatíží, a přitom může odhalit mnohé,“ říká S. Gkalpakiotis závěrem.

(red)