Klinické vyšetření při podezření na psoriatickou artritidu v ordinaci dermatologa

MUDr. Martina Skácelová, Ph.D., z III. interní kliniky LF UP a FN Olomouc na XV. kongresu českých a slovenských dermatologů systematicky komentovala modelového pacienta, na kterém si nejprve „vyzkoušela“ dotazník PEST, a potom i orientační možnosti vyšetření kloubů, které byly voleny tak, aby bylo možné je provést i v ordinaci dermatologa. Jak postupovat, co přesně vyšetřovat a na co se ptát?

Na první otázku z testu PEST pacient odpovídá kladně. „Můžeme si tedy zapsat první bod,“ poznamenává M. Skácelová. Na druhou otázku, zaměřenou na to, zda už si někdy v minulosti vyslechl diagnózu artritidy, je odpovědí nemocného jednoznačné ne.

„Další dotaz se týká nehtů, a je tedy spíše z dermatologického spektra,“ komentuje M. Skácelová. Na otázku, zda pacient pozoroval ďolíčky na nehtech, odpovídá opět negativně. U dotazů na bolestivost pat a otoků celého prstu však byly v obou případech odpovědi kladné. „Máme tedy tři body z pěti, což už ukazuje na jistou pravděpodobnost psoriatické artritidy, a je vhodné provést základní vyšetření kloubů,“ říká M. Skácelová.

Lékař si pacienta pohodlně usadí a vyšetření může začít. „Protože bývá časté i postižení axiálního skeletu, nejprve orientačně vyšetříme hybnost krční páteře. Pacienta požádáme, aby složil hlavu na prsa, potom se naopak zaklonil, následně aby se podíval doleva a doprava s otočením krku,“ vysvětluje lékařka.

Následující část vyšetření se zaměřuje na horní končetinu. „U ramene vždy hodnotíme konfiguraci kloubu, je vhodné vyšetřit aktivní i pasivní hybnost,“ uvádí M. Skácelová. „S pacientem si nyní trochu zacvičíme. Požádáme ho, aby zvedl ruce nad hlavu – pokud tady vidíte, že pohyb nikterak nevázne, pak v této oblasti žádná artritida není,“ ukazuje. Co se týká pasivní hybnosti, tu lze vyšetřit pomocí rotačních pohybů, kdy vyšetřující uchopí pacienta za předloktí a pomalu s končetinou pohybuje v obou směrech rotace.

„Dále se podíváme na loket. Palpujeme kloubní štěrbinu mezi olekranonem – v případě artritidy by tu pacient pociťoval bolest,“ říká M. Skácelová. U psoriatické artritidy je častá také entezitida, kterou lze hodnotit pomocí vyhmatání svalových úponů na laterálním a mediálním epikondylu lokte. Opět, je-li dotek bolestivý, znamená to přítomnost zánětu. „Vyšetříme také pohyby v lokti, potom také supinaci a pronaci,“ názorně ukazuje M. Skácelová. V oblasti zápěstí se mohou často vyskytovat otoky, proto je třeba se dobře podívat, jestli nějaký není přítomen.

„U zápěstí opět vyšetříme pohyby, alespoň flexi a extenzi, a potom také dukce. Je-li něco z toho bolestivé, nebo je přítomna změna barvy kůže či zvýšená teplota, opět to hovoří pro zánět,“ míní internistka.

Časté bývá také postižení drobných kloubů ruky. „Tuto možnost vyšetříme příčným stiskem ruky, opět můžeme pozorovat bolestivost. Zánět se může projevit omezením pohybu v kloubu, proto nyní požádáme pacienta, aby vyšetřujícímu stiskl prst. Pokud nemocný tento pohyb nezvládne, je tu opět podezření na artritidu drobných kloubů prstů,“ vysvětluje M. Skácelová. Klouby mohou být oteklé a bolestivé, přítomnost artritidy u konkrétních drobných kloubů lze opět ověřit palpováním a posouzením otoku či změny teploty. „Pacienta necháme ještě sevřít ruku v pěst a udělat špetku, to jsou také vhodné pohyby k posouzení funkčnosti kloubů,“ říká M. Skácelová.

Po důkladném vyšetření horní končetiny bude pozornost věnována kloubům končetiny dolní. „Nejprve se zaměříme na koleno. Hledáme zarudnutí, otok kloubu, změny barvy kůže, ale v tomto případě se hodně zaměříme na šlachy. Entezitidou bývá často postižen úpon kvadricepsu, takže na něj trochu zatlačíme, jestli tam není bolestivost, a potom totéž provedeme s ligamentum patellae. Teď si položíme ruku na kloub a necháme pacienta flektovat a extendovat končetinu,“ ukazuje M. Skácelová. Pod rukou může vyšetřující cítit, zvláště u starších lidí, různé drásoty – ty jsou však většinou způsobené spíše artrózou, nikoliv artritidou.

Další často postiženou lokalitou je kotník a klouby nohy. „Na kotníku je důležitý úpon Achillovy šlachy; pro entezitidu svědčí také bolest v oblasti plantární fascie. Potom palpujeme samotný kloub, hledáme přítomnost výpotku, ptáme se na bolestivost, vyzkoušíme pohyby. Pokračujeme podobně jako u kloubů ruky příčným stiskem v oblasti midtarzálních kloubů a metatarzofalangeálních kloubů,“ vysvětluje M. Skácelová. Jeden z poměrně typických znaků psoriatické artritidy je přítomnost daktylitidy, tedy otoku celého prstu, který bývá přítomen jak na nohou, tak na rukou.

Není nutné vždy vyšetřovat všechny klouby, ale pokud si nemocný stěžuje na otoky, je vhodné si danou končetinu nebo její část alespoň důkladně prohlédnout. „Klinický obraz u začínající psoriatické artritidy může být velmi nenápadný, to ale neznamená, že už v kloubu nedochází k degenerativním změnám,“ poznamenává lékařka. „Chronický zánět může vést k destrukci chrupavky nebo případně celého kloubu, což je stav, do kterého se jistě nechceme dostat.“
Prevencí nevratného poškození kloubů je brzká diagnostika. „Odpověď i na jednoduchou léčbu metotrexátem je při časném podání mnohem lepší,“ říká M. Skácelová.

(red)