Když za nejasnou dekompenzaci diabetu může porucha psychiky

Přestože se diabetologové soustředí u svých pacientů zejména na léčbu diabetu a prevenci akutních a chronických komplikací, nezřídka musejí v ordinaci u svých pacientů řešit i různé psychické problémy, ať už jde o deprese, úzkosti, fobie či nespavost. Které situace může diabetolog vyřešit sám a kdy je lepší pacienta raději odeslat k psychiatrovi nebo psychologovi? Která psychofarmaka mají diabetologové u svých pacientů k dispozici?

Jednou z častých psychických potíží diabetiků může být deprese. Ta se u nich vyskytuje 2× více než v nediabetické populaci, konkrétně u diabetiček je 28% riziko vzniku deprese, u mužů s diabetem je pak toto riziko cca 18%. Kromě toho, že pacient s depresí se považuje za více tělesně nemocného a častěji vyhledává lékařské služby, má také zhoršenou adherenci k léčbě a zanedbává svou péči, tedy v případě diabetika například vynechává selfmonitoring či titrace inzulinu nebo zanedbává péči o nohy.

Přítomnost deprese je u diabetika navíc asociována s vyšším kardiovaskulárním rizikem a také vyšší mortalitou po infarktu myokardu. To jsou všechno důvody, proč má smysl se o výskyt deprese u diabetiků zajímat.

Diabetolog by měl zpozornět nejen, když má jeho pacient dlouhodobě „smutnou náladu“. Deprese se však může projevit i jako rozmrzelost či pesimistické naladění diabetika. Ten si může stěžovat, že ho nebaví jinak příjemné činnosti, nebo třeba na svou nevýkonnost. Někteří nemocní s depresí mohou mít zvýšenou chuť k jídlu (může být příčinou dlouhodobě špatné kompenzace), jiní naopak sníženou, a podobně to platí pro spavost.

Která antidepresiva jsou pro diabetiky nevhodnější?

O léčbě deprese je třeba uvažovat v případě, že diabetik sám udává, že je svými propady nálad ovlivněn ve svých běžných denních aktivitách, a zejména pokud to má dopad na jeho adherenci k léčbě a provádění selfmonitoringu.

V rámci farmakoterapie deprese jsou první volbou antidepresiva typu SSRI, která jsou k dispozici také pro diabetology. Nejčastěji používaný je sertralin (má mírně tlumivý účinek, a proto je výhodný u rozmrzelých pacientů s tendencí ke vzteku), escitalopram (vhodný u zvýšené přecitlivělosti) a citalopram (mírně stimuluje, takže se hodí u pacientů s pocitem nedostatku energie).

Úzkostná ataka může imitovat hypoglykemii

Až 40 % diabetiků se může během života setkat s úzkostnou poruchou. Protože se projevuje pocením, bušením srdce, dušností či nevolností a třesem, může být někdy pacientem mylně považována za hypoglykemii. Na druhou stranu se úzkost může projevit i nadměrným strachem z hypoglykemie, který nutí pacienta udržovat zvýšenou hladinu glykemie a brání dobré kompenzaci. V takovém případě se jako první volba opět doporučuje léčba antidepresivy typu SSRI (escitalopram, popřípadě citalopram). V případě protrahovaných generalizovaných úzkostí lze zvažovat předepsání pregabalinu, který mají diabetologové také k dispozici.

Stěžuje-li si pacient na obsedantní myšlenky a nadměrné rituály, jedná se o vážnější poruchu, která patří již do rukou psychiatra.

Pozor na belonefobii a projevy nespavosti

V diabetologii se lékaři mohou u pacientů setkat také s přítomností různých fobií, nejčastěji ve formě belonefobie (z jehel), algofobie (z bolesti) nebo nozofobie (z následků nemoci). Závažným problémem může být také nespavost, kterou má až 30 % diabetiků v anamnéze, přičemž u 5–10 % jsou obtíže trvalé. V praxi pak vedou k denní únavě až ospalosti, poruchám koncentrace a paměti, podrážděnosti, změnám nálady, ale i bolestem hlavy a GIT. Nespavost zvyšuje glykemii (stresovým mechanismem), ale i nebezpečí nočního jídla a může se schovávat za nevysvětlitelnou dekompenzací diabetu 2. typu. Proto optimalizace spánkového rytmu může vést u pacientů s nespavostí ke zlepšení glukózového metabolismu.

Krátkodobě (například na týden) či nárazově se v léčbě dají využít hypnotika, která neovlivňují hmotnost, ale při dlouhodobém užívání jsou návyková. Při dlouhodobých potížích se doporučují antidepresiva s hypnotickým účinkem. U lidí bez nadváhy je možné předepsat trazodon, při nechutenství je naopak vhodný mirtazapin.

Role psychofarmak při nadměrném stresu

Negativní vliv na kompenzaci diabetu (ale i arteriální hypertenze, asthma bronchiale a dalších onemocnění) má také akutní či chronický stres. Akutní stavy vyvolané situačně (například požár, autonehoda, znásilnění, rozvod, ztráta zaměstnání) mohou u pacienta vést ke zhoršení péče o sebe a tím i negativně ovlivnit kompenzaci diabetu. Přesto při akutních stresových situacích většinou farmakoterapie není třeba (popřípadě jen krátkodobě anxiolytika, hypnotika). Nemocného je možné podpořit v procesu truchlení, pokud ztratí někoho blízkého. Je dobré mu však zdůraznit, že by pro samé starosti neměl zapomínat na sebe a svou léčbu diabetu. Stresovou situaci nejlépe zvládne, když sám zůstane fit.

Dlouhodobý stres pochopitelně ovlivňuje kompenzaci diabetu ještě významněji. Zde je opět na místě pacientovi zdůraznit nutnost péče o sebe, pravidelné životosprávy, dostatku spánku a odpočinku, aby mohl načerpat nové síly a energii. Farmakoterapie se doporučuje až v situacích, kdy stres ovlivňuje běžné denní aktivity nemocného a může vyvolávat deprese, úzkost či nespavost. Pro tlumení příznaků a ulehčení situace lze opět podat antidepresiva typu SSRI, nicméně příčinu stresu neovlivní – s tím si musí pacient poradit sám.

Kdy u diabetika zvažovat podání psychofarmak

Obecně lze říci, že farmakoterapii lze v případě psychických potíží zvažovat, pokud pacient sám své problémy považuje za vážné, omezují jej v běžném fungování či péči o sebe, popř. negativně ovlivňují jeho denní režim. Psychofarmaka jsou také na místě, pokud u diabetika vlivem psychických potíží výrazně kolísají hodnoty glykemie a zhoršuje se kompenzace diabetu.

Podávání antidepresiv vyžaduje postupnou titraci dávky (navyšovat po 2–4 týdnech), při podání pozor na možnost vzniku hypoglykemie. Je dobré pacienty upozornit na počáteční nežádoucí účinky (GIT, bolesti hlavy, hypotenze), které časem odezní. Žádoucí antidepresivní efekt se většinou dostavuje až po 1–8 týdnech léčby v plné dávce, přičemž v úvodních fázích může kolísat. Důležité je zachovávat dlouhodobé pravidelné užívání, a to minimálně 6–12 měsíců po odeznění příznaků při první atace, při vysazování je nutné postupné snižování dávky. Pozor na kombinaci s fytofarmaky, zejména třezalkou (hrozí riziko lékových interakcí).

7 příkladů, kdy pacienta raději odeslat k psychiatrovi

  • Přijde-li pacient s již nasazeným psychofarmakem, ale chybějí podrobnější informace o této léčbě (jak dlouho trvá, proč byla podána a kdo ji indikoval).
  • Pokud existuje riziko rozvoje závislosti (při opakovaných žádostech o předpis psychofarmak).
  • V případě závažné psychiatrické nemoci v rodinné anamnéze.
  • Při nutnosti kombinovat psychofarmaka.
  • Při přítomnosti suicidálních myšlenek u pacienta.
  • Konzultace s odborníkem je také vhodná v případě dětských diabetiků s psychickými potížemi nebo u starších nemocných či pacientů s výraznými komorbiditami.
  • Do rukou psychiatra jednoznačně patří poruchy příjmu potravy, závislosti (alkohol, drogy), sexuální dysfunkce, psychotická onemocnění (schizofrenie, schizoafektivní poruchy).

Netřeba dodávat, že diabetes je náročné onemocnění jak pro pacienty, tak pro lékaře. Diabetici jsou často důsledně zaměřeni jen na své somatické obtíže a různé číselné hodnoty týkající se jejich kompenzace, popřípadě se psychicky nesmířili se svou nemocí a nutností léčby. To vše ztěžuje případnou psychoterapeutickou intervenci, a proto se doporučuje, aby diabetolog v důvodných případech nezapomínal konzultovat problémy svých pacientů s kolegou psychiatrem.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na semináři Psychofarmaka v diabetologii 2018 v Brně přednesli:
MUDr. Zdeněk Jankovec, Ph.D.
Interní a diabetologická ambulance, Plzeň
MUDr. Jana Komorousová, Ph.D.
Psychordinace Smrková, s. r. o., Plzeň