Když léčba podle potřeby vede ke kontrole lehkého astmatu

Proč je tak obtížné dosáhnout u pacientů s intermitentním nebo lehkým perzistujícím astmatem dobrou adherenci k chronické protizánětlivé léčbě? Jaká očekávání od terapie mají nemocní, kteří trpí pouze občasnými symptomy nebo pouze opakovanými potížemi v rámci infekce? Proč vnímají inhalaci SABA jako klíčovou součást své léčby a jak toto jejich mylné přesvědčení změnit? Seznamte se s třemi hlavními problémy v léčbě pacientů s lehkým astmatem i jejich řešením.

Když se řekne lehké astma, pohled pacientů a lékařů se často diametrálně liší. Lékař si většinou představí heterogenní onemocnění charakterizované chronickým zánětem, hyperreaktivitou bronchů s typickými symptomy, které odeznívají spontánně nebo po medikaci. Cílem léčby astmatu je pro něj nejen odstranění symptomů, ale hlavně potlačení zánětu, čímž se současně snižuje riziko exacerbací a progrese onemocnění. Ale vnímá to pacient s intermitentním nebo lehkým perzistujícím astmatem také tak?

Představy a očekávání nemocných s tzv. lehkým astmatem (intermitentním a lehkým perzistujícím astmatem) jsou bohužel často dost odlišné. Přitom astmatiků, u nichž se symptomy objevují jen zřídka nebo méně často (intermitentní a lehké perzistující astma), je většina, konkrétně 50–75 %, avšak ani tato mírnější forma není bez rizika. Je známo, že 30–40 % urgentně ošetřených těžkých exacerbací představují právě pacienti s lehkou formou astmatu, kteří měli v předchozích 3 měsících potíže méně než jednou týdně, ale často i méně než jednou za půl roku.

Proč se pohled lékaře na léčbu míjí s očekáváním astmatiků?

A jak vnímá svůj stav pacient? I kdyby trpěl pouze intermitentním astmatem, má většinou pojem astma asociován se závažným onemocněním. Velmi často si tak diagnózu nechce připustit a odmítá ji, zejména má-li jen mírné dlouhodobé dechové potíže (přičítá je věku a netrénovanosti), nebo opakované potíže jen v rámci infekce, popřípadě je-li diagnóza zjištěna v rámci vyšetření pro jiné onemocnění (typicky u alergické rýmy, která je až ve 40 % přítomna současně s astmatem). Tento jeho odmítavý postoj může vyplývat i z absence potíží a negativního objektivního nálezu v době návštěvy ordinace (spirometrie či poslechové vyšetření vs. zvýšené hodnoty FENO).

Pacient pak přirozeně očekává rychlé vyřešení svého zdravotního problému, a proto preferuje rychle působící bronchodilatancia (tedy SABA), která jej rychle zbaví akutních potíží, i když ty vznikají na podkladě chronického zánětlivého procesu.

Výjimkou je situace, kdy nemocný sám vyhledá ošetření pro obtěžující dušnost. V tom případě diagnózu očekává a má také větší adherenci k dlouhodobé protizánětlivé léčbě.

Hlavní problémy v léčbě pacientů s lehkým astmatem

  1. Při stanovení diagnózy a závažnosti onemocnění často dochází k podhodnocení jak na straně pacienta, tak i lékaře.
  2. Nadměrné užívání úlevové terapie.
  3. Nízká adherence k protizánětlivé léčbě, která vyplývá nejčastěji z bagatelizace potíží a odmítání diagnózy astmatu.

O podhodnocování závažnosti stavu svědčí mimo jiné nedostatečná kontrola astmatu. I když její míra klesá s tíží astmatu, ani u nemocných s lehkým intermitentním či mírným perzistujícím astmatem není uspokojivá, což se odráží i v nadměrném užívání úlevové terapie. Zavedením úlevové léčby, která pacienta rychle zbaví obtíží, jej vede k mylnému názoru, že má nemoc „pod kontrolou“, a tudíž že pro něj SABA představují nejlepší lék. Utvrzuje jej v tom i doporučení lékaře, které vycházelo ze starších guidelines GINA (až do roku 2019), podle něhož musí mít nemocný SABA neustále u sebe a má je užít k úlevě v případě dušnosti. Navzdory edukaci tak pacient často SABA vnímá jako klíčový zachraňující lék.

Nadměrné užívání úlevové terapie je však spojeno nejen se známými nežádoucími účinky beta-mimetik, ale zejména s maskováním progrese zánětu a rizikem těžkých až fatálních exacerbací, přičemž užívání více než 6 inhalací SABA denně je již spojeno s vysokým rizikem exacerbace. Poměr úlevové vs. kontrolující léčby větší než 2:1 predikuje zvýšenou morbiditu a mortalitu spojenou s astmatem a potřebu akutní péče. Pokles tohoto poměru na hodnoty 0,5–1,0 je naopak spojen s redukcí potřeby akutní péče a snížením nákladů.

Podle platných českých guidelines tak potřeba SABA více než 2× týdně signalizuje nedostatečnou kontrolu astmatu a vyžaduje revizi diagnózy a užívané léčby.

Faktory spojené s nízkou adherencí k protizánětlivé léčbě

Non-compliance k dlouhodobé protizánětlivé léčbě ovlivňují zejména pacientovy znalosti, schopnosti a očekávání, jak by měl jeho život s nemocí vypadat. Svou roli však hrají i faktory spojené s nemocí (intenzita potíží, rychlost rozvoje nemoci a její vliv na kvalitu života) a se samotnou léčbou (složitost inhalace, větší počet různých inhalátorů). V menší míře se mohou uplatňovat i socioekonomické faktory a faktory spojené s úrovní zdravotního systému a organizací péče.

I když v randomizovaných studiích dosahuje adherence k dlouhodobé inhalační terapii astmatu 75–95 %, v reálné klinické praxi užívá protizánětlivou léčbu dle doporučení méně než polovina nemocných s astmatem. Speciálně u pacientů s lehkým astmatem pak k non-compliance přispívá nízká frekvence, intenzita a percepce obtíží, absence okamžité úlevy či obavy z nežádoucích účinků při užívání kortikoidů. Někteří nemocní jsou navíc přirozeně nesoustavní a mají problém pochopit podstatu astmatu, navzdory opakované edukaci. Podstatným faktorem je i volba vhodného inhalačního systému pro daného pacienta.

Co říkají nová doporučení?

Řešením, které umožní zvýšené užívání protizánětlivé léčby, je doporučení fixní kombinace úlevové a udržovací terapie. To je již obsaženo v odborných doporučeních GINA 2019 a vychází z typického chování nemocných a z toho, jak užívají léčbu podle potřeby. Užívání nízké dávky IKS/LABA podle potřeby tak zabezpečí dodání protizánětlivé terapie do bronchů i u pacientů s epizodickými symptomy. Kombinace úlevového beta-mimetika a inhalačních kortikoidů je nově preferována náhradou za samotné užívání SABA na všech stupních léčby astmatu, včetně prvního stupně, kde GINA do roku 2018 doporučovala jen SABA podle potřeby.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XLV. mezikrajských pneumologických dnech v Plzni přednesla:
MUDr. Ester Seberová
Respiral, s. r. o., Plzeň