Kdy začnou léčbu DM1 řídit počítačové programy?

Kritéria pro dobrou kompenzaci diabetu 1. typu (DM1) se s recentními pokroky v léčbě značně zpřísňují. Jejich tradičním ukazatelem je glykovaný hemoglobin (HbA1c), s příchodem moderních senzorů se ale stále častěji objevují i jiné parametry, jako je například čas strávený v terapeutickém rozmezí. Dosahování těsnější kontroly diabetu pak mohou pomáhat například i algoritmy, které na základě dat ze senzorů pro kontinuální monitoring navrhují optimální úpravu dávkování inzulinu.

Tradičně zmiňovanou výhodou monitorace HbA1c je vysoká vypovídající hodnota o dlouhodobé kontrole diabetu. S novějšími daty se ale ukazuje, že jedna cut off koncentrace (≤ 58 mmol/mol) pro všechny diabetiky není v praxi příliš výhodná. Uvedených cílových hodnot dosahuje v praxi cca 60 % dětských pacientů s DM1, celá řada z nich je ale schopná dosáhnout i výrazně lepších hodnot. K plné prevenci dlouhodobých mikrovaskulárních i makrovaskulárních komplikací diabetu přitom vede jenom maximální přiblížení se fyziologickým koncentracím.

Novější přístup k edukaci pacientů a nastavení individualizovaného cíle léčby počítá s jakousi graficky vyjádřenou škálou, kdy jsou koncentrace pod 58 mmol/mol hodnoceny jako uspokojivé, pod 53 mmol/mol jako velmi dobré a jako vynikající potom koncentrace pod 48 mmol/mol. Dlouhodobá dynamika změn koncentrace HbA1c ovšem také omezuje – parametr nelze použít k flexibilní úpravě terapeutického režimu v reálném čase. Hodnoty glykovaného hemoglobinu navíc odrážejí pouze průměrnou glykemii a nezohledňují její kolísání, koncentrace HbA1c není validní také při některých komorbiditách, jako jsou anemie nebo různé hemoglobinopatie.

CGM umožňuje sledování času v cílovém gykemickém rozmezí

Kromě HbA1c se používají také alternativní monitorovací parametry. Kolísání glykemie zohledňuje například variační koeficient (CV), který lze jednoduše vypočítat vydělením průměrné glykemie směrodatnou odchylkou. Arbitrární cílová hodnota je pod 36 %.

Ukazatelem pro hodnocení kompenzace DM1, který kombinuje průměrnou glykemii i její variabilitu, je čas v cílovém glykemickém pásmu (TIR – time in range). Ačkoliv může být nastaven na míru konkrétnímu pacientovi, většině vyhovují hraniční koncentrace 3,9–10,0 mmol/l. Vzhledem k tomu, že většina glukometrů podměřuje, mohou být tolerovány i nižší asymptomatické hodnoty a naopak pro kvalitní edukaci i léčbu může být hranice 10,0 mmol/l příliš liberální. Někteří odborníci tak preferují pásmo posazené níže, například 3,3–7,8 mmol/l. Pacient by měl být v cílovém pásmu co nejdéle, existují však pouze limitovaná konkrétní kvantitativní data. Podle klinických dat odpovídá 50 % TIR přibližně HbA1c 48 mmol/l, v úvahu je však třeba brát významnou interindividuální variabilitu. Nevýhodou TIR je také velký fenotypický rozptyl – hypotetický pacient, který by měl po celou dobu glykemii 9,9 mmol/l, by dosáhl 100 % TIR, jeho kompenzaci však nelze označit za dobrou.

Aplikace, která navrhuje možnou úpravu léčby, je již dostupná

Moderním trendem současnosti jsou senzory pro kontinuální monitoring glukózy a analýza jejich dat ve speciálních aplikacích. Diabetologovi i nemocnému je k dispozici přehledné rozhraní, které zpravidla obsahuje grafické znázornění TIR, průměrnou glykemii za časové období, její minimum a maximum a směrodatnou odchylku. Kromě toho lze snadno porovnávat jednotlivá různě dlouhá časová období. Na základě těchto informací je možné šít léčbu na míru každému pacientovi, zevrubná analýza je ale zdlouhavá a náročná.

Nově se však na trh dostává software (například DreaMed Advisor), který je schopný tato data rychle konsolidovat a v současné době diabetologovi, později možná i samotnému pacientovi, navrhovat doporučený další postup. Tato aplikace byla sledována v klinických studiích oproti postupům renomovaných odborníků z řady center v několika zemích a ukázalo se, že se od jejich návrhů na změnu managementu onemocnění v zásadě neliší, mezi experty ale existoval značný nesoulad.

Aplikace byla oproti lékařům spíše konzervativnější a měla tendenci nastavení měnit pomaleji. Novější inzulinové pumpy jsou potom schopné provést základní nastavení autonomně, manuálně je třeba zadat pouze inzulino-sacharidový poměr. Pacient následně může na displeji zobrazit simplifikovanou informaci, která obsahuje aktuální koncentraci glykemie a sledování aktivního inzulinu, parametry týkající se například bazálního inzulinu nemocný vůbec nemusí řešit.

Regulátory schválené technologie se tak dále přibližují „zlatému grálu“ v managementu DM1 – uzavřenému okruhu – a optimální kontrola onemocnění je díky nim stále častěji možná i pro méně motivované nemocné.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 55. diabetologických dnech v Luhačovicích přednesl:
prof. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D.
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha