Kdy indikovat provedení epikutánních testů u dětí?

V dřívějších dobách byl výskyt kontaktní senzibilizace a alergické kontaktní dermatitidy u dětí značně podceňován; předpokládalo se, že za výskyt kožních projevů mohou spíše choroby endogenního původu, jako jsou například atopická nebo seboroická dermatitida. Až v 80. letech 20. století vyšly první publikace poukazující na fakt, že by to přece jen mohlo být trochu jinak. V posledních dekádách je prevalence kontaktních dermatitid u dětí srovnatelná s dospělou populací.

Určení výskytu kontaktní senzibilizace v neselektované dětské populaci naráží na poměrně nízké množství dat. V letošním roce však vyšla analýza 28 studií z let 2007–2017, do kterých bylo zařazeno přes 20 000 subjektů, u nichž proběhly epikutánní testy (ET); devět z těchto studií se týkalo dětské populace. Z analýzy vyplynulo, že reakci při ET vykazovalo 16,5 % dětí; častěji byly senzibilizovány dívky, stejně jako u dospělé populace. Jako nejčastější zdroje senzibilizace se ukázaly neomyciny, nikl a fragrance.

V nedávné době proběhl výzkum kontaktní senzibilizace u dětí i v ČR, konkrétně v Praze. Do studie bylo zařazeno 218 dětí mezi 7–16 lety, průměrný věk byl 12,6 roku. Míra senzibilizace se ukázala jako poměrně vysoká; více než 30 % dětí reagovalo na alespoň jeden alergen, přičemž v nejvyšším procentu případů šlo o nikl.

V zahraničí se děti testují běžně!

Řada studií zaměřených na výskyt kontaktní senzibilizace u dětí se zabývá selektovanou dětskou populací – tedy dětmi, které byly již z nějakého důvodu odeslány k ET. Tyto výzkumy pocházejí v podstatě z celého světa, v ČR je přístup k provádění ET u dětských pacientů spíše opatrný.

Počet dětí, které jsou indikovány k ET, obecně stoupá, ačkoliv selekční kritéria k indikaci tohoto testu jsou v různých státech odlišná. Testovány bývají děti v podstatě od kojeneckého věku až do věku adolescentního, častěji jde o dívky. Co by mělo být indikací k provedení ET? Určitě typická distribuce projevů, anamnéza, také kožní projevy nereagující na lokální léčbu a obecně projevy vyskytující se na rukou a nohou. Na vhodnost provedení ET ukazují i atopická či plenková dermatitida rezistentní na léčbu (léčba nezabírá ani po třech měsících). Nejčastější alergeny, které způsobují kontaktní senzibilizaci, pocházejí z kosmetických přípravků a hraček; také bývají součástí oblečení nebo plen.

ET se u dětí provádí stejnou technikou jako u dospělých. U dětí mladších pěti let se však nepoužívá klasická evropská základní sada, ale její redukovaná verze; zvláštní opatrnosti je třeba dbát při aplikaci parafenylendiaminů, aby nedošlo k senzibilizaci. Alergická kontaktní dermatitida je prokázána ve 14,8–70,7 %, s klinickou relevancí 53–93 %.

Nejčastější alergeny u dětí jsou kovy

Při pohledu na frekvence senzibilizace na jednotlivé alergeny lze konstatovat, že alergickou kontaktní dermatitidu u dětí nejčastěji způsobuje kontakt se solemi kovů, především niklu, kobaltu a chromu. Mezi další poměrně časté „nepřátele“ dětské pokožky patří lanolin, neomycin a různé fragrance.

V ČR je údajů o alergické kontaktní dermatitidě u dětí poměrně málo. Existují v podstatě pouze tři publikace, s malým počtem testovaných dětí; v dřívějších dobách bylo provádění ET u dětí v tuzemsku téměř úplným tabu.

Od roku 1999 u indikovaných dětí v menší míře ET probíhají, a opět ukazují, že nejčastějším alergenem je nikl. Nikl je kov, který se široce využívá v bižuterii, v zipech, zapínáních, ale také v hračkách, mobilních telefonech nebo i v kosmetice, především v očních stínech a tužkách na oči. Kontrola obsahu niklu v těchto předmětech denní potřeby přitom chybí – a to i přesto, že EU již dvakrát snížila oficiální povolené množství tohoto prvku nebo jeho solí ve výrobcích.

Významnou roli hrají i izothiazolinony

Izothiazolinony (ITZ) jsou velmi účinné, ve vodě rozpustné konzervanty široce rozšířené v kosmetických přípravcích, zřejmě díky tomu, že jsou také velmi levné. Cena za časté používání ITZ je vysoká – doslova raketový nárůst výskytu alergické kontaktní dermatitidy. Nahrazování kathonu CG, nejběžněji používaného ITZ, jinými deriváty, stále probíhá – a vede ke vzniku dalších senzibilizací. V souvislosti s postupnými regulacemi, které jsou v Evropě zaváděny, se však zdá, že frekvence senzibilizací na ITZ přece jen pomalu klesá.

A jaké jsou projevy kontaktní senzibilizace způsobené ITZ u dětí? Velmi často se vyskytuje perineální dermatitida, zapříčiněná používáním vlhčených ubrousků nebo toaletního papíru, objevuje se také dyshidrotická dermatitida na rukou, hyperkeratotický ekzém, popřípadě pustulózní projevy ve kštici způsobené vlasovou kosmetikou. Zajímavým projevem je kontaktní dermatitida typu airborne, která může vzniknout například z důvodu obývání bytu nedávno vymalovaného barvou s obsahem ITZ. Je třeba zdůraznit, že ne vždy se alergická kontaktní dermatitida projeví ihned po kontaktu s alergenem. Někdy je k rozvinutí projevu potřeba i více než dvou dní – na to je nutno myslet i při provádění epikutánních testů.

„Žhavou novinkou“ je v oblasti alergických kontaktních dermatitid vznik reakcí na tzv. sliz, hmotu podobnou plastelíně, která se v poslední době stala mezi dětmi hitem. Hmotu lze vyrobit i doma podle internetových receptů smícháním různých běžně dostupných prostředků, jako jsou lepidla, pěny na holení, prací gely nebo roztoky na kontaktní čočky. Nevinná zábava však může vyústit ve vznik kontaktní senzibilizace. Byly popsány případy těžkých hyperkeratotických projevů na rukou dětí, které „sliz“ s oblibou mačkají a tvarují. Na vině jsou opět ITZ, stejně jako v případě podobné hračky, z Číny pocházejícího „pšoukacího slizu“, u nějž toxikologická analýza odhalila ITZ v obsažených barvách.

Plenková dermatitida

Velmi nepříjemná je alergická kontaktní dermatitida u malých dětí, které nosí jednorázové pleny. Reakce je nejčastěji způsobena chemikáliemi pryže, také disperzními barvivy, méně potom lepidly, emulgátory nebo absorpčními složkami plen. Problém je, že většina těchto alergenů není ani v základní sadě (natož té redukované) vůbec obsažena, a proto reakce na ně zůstane epikutánními testy neprokázána.

Více alergenů – především ze skupiny ITZ – se ale objevuje i ve složení mastí a krémů, jimiž se rodiče batolat snaží zmírnit projevy plenkové dermatitidy, a tak vzniká nekonečná spirála – postupně se zhoršující alergická kontaktní dermatitida, jejíž primární příčina pak není zřejmá.

Nové, „technologicky pokročilé“ plenky s vysokou absorpční schopností navíc v mnoha případech obsahují řadu potenciálně senzibilizujících látek, jako je polyetylen, polypropylen či polyakryláty, a mohou způsobit závažné případy alergické kontaktní dermatitidy. V případě vzniku plenkové dermatitidy je vhodné používat pleny bez barviv, parfemace a chlóru. Po ukončení vystavování alergenu dochází k uspokojivému vyhojení kožních projevů.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 15. kongresu českých a slovenských dermatovenerologů v Olomouci přednesla:
MUDr. Alena Machovcová, Ph.D., MBA
Klinika nemocí z povolání 1. LF UK a Dermatovenerologické oddělení 2. LF UK a FN Motol, Praha