Kdy indikovat nemocné s Crohnovou chorobou k chirurgickému zákroku?

Management strategie léčby Crohnovy choroby závisí na fenotypové klasifikaci i správné indikaci chirurgické intervence. Opožděné operační zákroky zvyšují výskyt komplikací i počet prováděných stomií. Kromě neintervenčních metod hraje nadále významnou roli klasická chirurgie, a to nejen v případech, kdy selže konzervativní či biologická léčba. Zcela zásadní jsou pak absolutní indikace k chirurgickému řešení těchto komplikací.

 

Chirurgie zaujímá v léčbě Crohnovy choroby (CD) nadále zásadní postavení a pravděpodobnost operačního zákroku u pacienta roste s počtem let od diagnózy – v prvním roce je nutná u 16,3 % nemocných, po 3 letech u 33,3 % a po 5 letech až ve více než 46 % případů (Frolkis AD et al., Gastroenterology, 2013). Absolutní indikaci k provedení chirurgického zákroku představuje perforace, toxické megakolon, karcinom a život ohrožující krvácení, k relativním indikacím patří striktura, fistula, intraabdominální absces, krvácení v gastrointestinálním traktu (GIT), dysplazie (DALM, HGD), selhání medikamentózní léčby a zpomalený růst dětí. Je třeba si uvědomit, že opožděná indikace chirurgické intervence zvyšuje výskyt technických potíží během zákroku i pooperačních komplikací, vyhrocuje situaci potřebou urgentních řešení, zvyšuje počet nutných stomií a vede i k vyšší úmrtnosti – u intraabdominální sepse s frekvencí 0–8,5 % (Tottrup A et al., BMJ Open, 2012).

Obecný konsenzus neexistuje

Operativní řešení CD se nabízí v případě selhání konzervativní léčby, obecný konsenzus zde nicméně neexistuje. Za selhání léčby někteří autoři považují chybějící odpověď po 8–16 týdnech podávání konvenční nebo biologické léčby, jiní autoři uvádějí až 19 týdnů. U závažné ilekolické striktury (a dalších rizikových faktorů) je nutně se řídit stavem pacienta a operační zákrok je indikován i před uplynutím 12–16 týdnů (Maguire L et al., Dis Colon Rectum, 2014). Při těžkém průběhu choroby bez efektu kortikoidů je nutná hospitalizace pacienta již po 72 hodinách!

Mezi klinické stavy, kde je chirurgické řešení indikováno, patří střevní obstrukce způsobená strikturou, píštělí, zánětem či nádorem s prestenotickou dilatací > 3 cm (Kuehn I et al., Gastroenterol, 2015), dále anastomotické fibrotické stenózy po chirurgickém zákroku (Jambauliker GD et al., Gastroenterology, 2015) a resekci potřebuje až 87 % pacientů s ileocekální lokalizací (provádějí se bohužel velmi často v urgentním režimu). Oproti nechirurgickým metodám (EBD) jsou výsledky operativního řešení striktur v dlouhodobém horizontu úspěšnější (Li Y et al., Br J Surg, 2015). Z intraabdominálních fistulí se nejčastěji jedná o entero-enterální léze, enterokutánní a entereosigmoidální defekty, v těhotenství často i urogenitální (Yoon YS et al., World J Surg, 2015; Hatch et al., J Surg Res, 2014) – biologická léčba bývá efektivní u cca jedné třetiny pacientů, ostatní většinou vyžadují (kromě konzervativní terapie) chirurgickou intervenci, hlavně u píštělí tlustého střeva (Amiot A et al., Gastroenterol, 2014).

Kdy rozhodně indikovat

Iniciálním symptomem CD může být i spontánní perforace střeva (1–30 % případů). Je třeba mít na paměti, že symptomy mohou být maskovány imunosupresivní léčbou, což se může vymstít nežádoucím oddálením chirurgického výkonu, které často vede ke zvýšenému riziku úmrtí pacienta (Fl-Hussuna A et al., Scandinavin J Gastroenterol, 2012). Perianální formou CD trpívá 40–80 % nemocných (Makowiec F et al., Dis Colon Rectum, 1997) a kolonická a rektální lokalizace zvyšují riziko perianálního onemocnění. Píštěle a abscesy navíc zhoršují kvalitu života a klinický stav až 20 % nemocných vyžaduje provedení chirurgického zákroku i přes podávanou biologickou léčbu (Chhaya et al., Gut, 2014).
Operační zákrok je rozhodně indikován i u masivního krvácení v GIT, které během života nastává u 1–5 % nemocných (častěji přitom v tlustém střevě), jelikož endoskopická či radiologická hemostáza vykazují jen nízkou úspěšnost (Daperno M et al., Dig Liver Dis, 2012).

U dětí se jako komplikace CD někdy objevuje zpomalený růst, především u závažnějších fenotypů s komplikovaným průběhem a se slabou reakcí na medikamentózní léčbu – zde je dobré načasovat operativní zákrok ještě před pubertou, i když časté recidivy mohou provedení chirurgického zákroku zásadně limitovat (Heuschkel et al., Inflamm Bowel Dis, 2008).

Operativní řešení CD i jejich komplikací si svůj význam pravděpodobně podrží i do budoucna – pokroky v chirurgii zredukovaly perioperační mortalitu pod 1 % případů, a i miniinvazivní metody se zdají být dostatečně bezpečné. Pokroky jsou v této oblasti sice jen mírné a je stále třeba počítat s recidivami, hrozící mortalitou i vysokými počty prováděných operací i reoperací, ale Burrill Bernard Crohn může mít ze svých nástupců radost – toto onemocnění už na růžích mít ustláno nebude.

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXV. Slovenském a Českém gastroenterologickém kongresu v Bratislavě přednesla:
MUDr. Mária Zakuciová,
I. interná klinika LF Univerzity Pavla Jozefa Šafárika a Fakultná nemocnica L. Pasteura, Košice