Kdy hospitalizovat pacienta s těžkým astmatem?

Akutní exacerbace astmatu jsou i v dnešní době život ohrožující stavy, které si mohou vyžádat umělou plicní ventilaci a pobyt na jednotce intenzivní péče (JIP). Prevalence astmatu v České republice dlouhodobě stoupá, podle kvalifikovaného odhadu jím trpí kolem 5–8 % populace, v dětské populaci se prevalence odhaduje až na 14 %. Podle dat Světové zdravotnické organizace (WHO) u nás v roce 2015 zemřelo na akutní exacerbaci 136 osob, pro srovnání v asi šestkrát větší Británii to bylo 1 469 lidí a celosvětově se ročně jedná o cca 180 000 úmrtí.

Dlouhodobá terapie asthma bronchiale se neustále zlepšuje a pacientům lze v tuto chvíli nabídnout širokou paletu možností, včetně biologické léčby. Přesto se plné kontroly onemocnění daří dosáhnout jenom asi u poloviny z nich, nejčastěji z důvodu non-compliance, nevhodného výběru medikace nebo špatné inhalační techniky. Jako kontrolované astma se přitom rozumí minimum denních příznaků (maximálně 2× do týdne) a žádné noční příznaky, žádné omezení fyzické aktivity, minimální použití úlevových léků (maximálně 2× týdně), normální funkce plic a absence exacerbací. Život ohrožující stavy se objevují u cca 0,5 % astmatiků ročně, z čehož desetina si vyžádá přijetí na JIP a u 5 % z nich je pak nutná umělá plicní ventilace. Péče o tyto pacienty se neustále zlepšuje, což dokládá fakt, že navzdory stoupající incidenci celková mortalita klesá, i když počty astmatiků přijatých na JIP s nutností umělé plicní ventilace se příliš nemění.

Jakmile se objeví hyperkapnie, jde o každou sekundu

Mezi spouštěče akutních exacerbací astmatu patří především změny počasí, smog a kouř, respirační infekce nejčastěji virového původu, emoční stres, ale také přecitlivělost na léky, včetně nesteroidních antiflogistik a kyseliny acetylsalicylové. Patofyziologicky dochází k bronchospasmu hladké svaloviny, prosáknutí stěny dýchacích cest zánětlivým infiltrátem a zvýšené sekreci mukózních žláz. Tyto děje navíc probíhají v terénu dlouhodobým astmatem remodelovaných malých bronchů. Postupně se objevují oblasti plic s omezením ventilace a vzniká ventilačně-perfuzní nepoměr. U většiny pacientů lze hypoxii korigovat suplementací kyslíkem, při přítomnosti extenzivních zkratů je ale korekce obtížná. Pacient zpočátku zpravidla hyperventiluje a dostává se tak do hypokapnie, s postupujícím vyčerpáním se ale objevuje hyperkapnie, která představuje velmi varovnou známku závažnosti stavu. Problematický je také rozvoj hyperinflace plic a jejích hemodynamických důsledků.

Většinou se potíže rozvíjejí postupně

Většina exacerbací astmatu vykazuje subakutní průběh v řádu dnů s postupným zhoršováním symptomů. Mezi ty patří dušnost, kašel, expektorace sputa a přítomnost pískotů. Mikroskopicky do stěny dýchacích cest vstupuje především eozinofilní infiltrát. Cca u 15­­–20 % nemocných ale nastupují potíže velmi rychle v řádu hodin a zánětlivý infiltrát je složen dominantně z neutrofilů. Tento fenotyp je klinicky nebezpečnější, nicméně reaguje na podávanou léčbu rychleji a pacienti po zaléčení odcházejí zpravidla dříve domů.

Mezi rizikové faktory pro těžký průběh exacerbace astmatu patří umělá plicní ventilace v osobní anamnéze, nadužívání krátkodobě působících beta-mimetik (SABA – potřeba více než jednoho kanystru za měsíc), zvýšená spotřeba systémových kortikoidů a anamnéza pobytu na JIP.

Důležité je pamatovat také na to, že i astmatik může mít respirační potíže ze zcela jiných příčin, jako je plicní embolie, srdeční selhání nebo plicní edém.

Plicní funkce je dobré vyšetřit již při přijetí

Úvodní vyšetření pacienta s akutní exacerbací asthma bronchiale by mělo zahrnovat odběr anamnézy a fyzikální vyšetření, dále základní laboratorní i zobrazovací metody (RTG plic, krevní obraz, biochemické vyšetření, EKG). Vzorek sputa je možné odeslat na mikrobiologické a cytologické vyšetření. Velmi praktické a v souladu s doporučeními GINA (Global Initiative for Asthma) je rovněž vyšetření plicních funkcí při přijetí před zahájením jakékoliv léčby, aby bylo možné její efekt objektivně monitorovat (dobrou prognózu napovídá PEF nad 50 % vstupní hodnoty po 30 minutách léčby).

Ambulantní terapie se opírá především o inhalaci SABA, podávání kyslíku a orální nebo intravenózní kortikoidy s tím, že obě formy podání vykazují podle klinických studií obdobnou účinnost. Pacient by měl během první hodiny dostat 4–8 nádechů SABA ze spaceru přibližně jednou za 10–15 minut, respektive kontinuální inhalaci SABA.

Kdy nemocného hospitalizovat?

Nedojde-li během prvních 2 hodin léčby ke zlepšení plicních funkcí (PEF je pod 60 % normy), je žádoucí pacienta hospitalizovat, protože se jedná o těžké astma. Hospitalizace je vždy nutná i u pacientů s život ohrožujícím astmatem po podání základní léčby, a to bez ohledu na efekt úvodní ambulantní léčby.

Přijetí na JIP a neinvazivní nebo invazivní umělá plicní ventilace je podle GINA doporučena v případě poklesu vrcholového výdechového průtoku (PEF) pod 33 % normy, přítomnosti cyanózy, sníženého dechového úsilí, bradykardie, hypotenze, vyčerpání a rozvoji poruchy vědomí až kómatu. Pro zařazení pacienta do kategorie život ohrožujícího astmatu stačí přítomnost jednoho z uvedených symptomů. Varovným znakem je také normokapnie až hyperkapnie, acidóza a hypoxemie navzdory podávání kyslíku.

Po neúspěchu úvodní léčby se doporučuje pokračovat v podávání SABA a kyslíku, které lze doplnit o intravenózní magnezium, druhou dávku kortikoidů a krátkodobě působící antimuskarinika (SAMA). Naopak se postupně opouští systémové podávání sympatomimetik (včetně adrenalinu, kromě velmi závažných stavů) a podávání metylxantinů. Rovněž není vhodné podání sedativ, antibiotik, mukolytik a velkého objemu tekutin.

Pro oxygenoterapii se používá zvlhčený kyslík podávaný maskou nebo brýlemi s cílovou oxygenací 92 %. Obvykle pro korekci stačí průtok 1–3 l/min. Vysoké dávky kyslíku se nedoporučuje podávat pro riziko progrese hyperkapnie při hypoxické plicní vazokonstrikci a progresi alveolární hypoventilace.

V rámci prevence je s výhodou u spolupracujících nemocných již během běžného sledování stanovit tzv. domácí léčebný plán, podle kterého mohou sami postupovat v případě rozpoznání rozvíjející se exacerbace. Pacienti tak mohou včasným užitím systémových kortikoidů skutečné exacerbaci předejít.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXIII. hradeckých pneumologických dnech 2019 přednesl:
MUDr. Vratislav Sedlák, Ph.D.
Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové