Kdo je skutečný „zabiják“ diabetiků číslo jedna?

Podle odborníků je genetický základ pro hypertriglyceridemii nepochybný a sdružuje se s genetickým základem pro inzulinovou rezistenci a geny pro diabetes 2. typu. Proto má tolik diabetiků současně dyslipidemii charakterizovanou vzestupem triglyceridů. O významu triglyceridů jako rizikového faktoru aterosklerózy se stále vedou spory. Poslední výzkumy ale ukázaly, že zmnožení počtu remnantních částic bohatých na triglyceridy akceleruje aterosklerózu. Remnantní částice totiž dodávají cholesterol makrofágům v cévní stěně, čímž napomáhají vzniku pěnových buněk a stávají se tak základem aterosklerotické cévní léze.

Inzulin vedle glykemie výrazně ovlivňuje také metabolismus lipidů – reguluje aktivitu lipoproteinové i hepatické lipázy a řídí syntézu střevních lipoproteinů. Do metabolismu tuků silně zasahují i některé cukry (zejména fruktóza), které potencují dyslipidemii a výrazně zvyšují koncentraci triglyceridů. U diabetika je jaterní i intestinální metabolismus výrazně narušen, všechny transportéry, které mají zásadní význam v transportu cholesterolu, jsou dysregulovány tak, že u diabetika vzniká významná postprandiální hyperlipidemie.

Co je to remnantní cholesterol a kdy měřit koncentrace lipidů

Vztah triglyceridemie a cévních rizik byl dlouho nejasný. Zásadní význam má totiž postprandiální triglyceridemie, čím je vyšší, tím horší je makrovaskulární prognóza. V běžných studiích se ale hodnotí koncentrace lipidů nalačno,“ vysvětluje doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Nepříliš známou součástí lipoproteinového spektra jsou remnantní lipoproteinové partikule (RLP), vznikající z VLDL a chylomikronů; tyto částice nesou zejména triglyceridy, ale jsou schopny přenášet také cholesterol. Malé RLP umí proniknout endoteliální bariérou a přináší cholesterol až k makrofágům, tím se stávají základem aterosklerotické cévní léze. „Pokud je nízká triglyceridemie, je množství cholesterolu v remnantních částicích malé, naopak se zvyšující se triglyceridemií roste i množství remnantního cholesterolu. A remnantní cholesterol je killer number one,“ zdůraznil doc. Vrablík. Koncentrace remnantních částic zásadně narůstá v postprandiálním stavu. Postprandiální triglyceridemie tak koreluje s rizikem aterotrombotických cévních příhod významně lépe nežli plazmatické koncentrace triglyceridů nalačno. Zvláště významné je to u pacientů trpících diabetem 2. typu, kde cholesterol nesený remnantními částicemi zřejmě hraje zásadní roli v iniciaci i progresi cévních změn a podle studie prof. Nordestgaarda z Kodaňské university je koncentrace remnantního cholesterolu lepším prediktorem než samotný LDL cholesterol.

Co s tím?

Prvním krokem v léčbě hypertriglyceridemie je dieta, tedy snížení nadměrné hmotnosti, snížení příjmu alkoholu a jednoduchých cukrů, dále zvýšení pohybové aktivity, snížení konzumace sacharidů, naopak zvýšení příjmu omega-3 mastných kyselin a náhrada nasycených tuků nenasycenými. „Jakákoliv redukční dieta významně snižuje triglyceridy. Co se týče cvičení, zdá se, že rezistenční trénink je u diabetiků účinnější než trénink aerobní, ale nejlepší je, pokud pacienti cvičí oběma způsoby,“ doporučuje doc. Vrablík.

Farmakoterapie dyslipidemie u diabetu

Základem farmakoterapie diabetické dyslipidemie zůstávají statiny, ovlivňují totiž LDL cholesterol, zlepšují prognózu a snižují triglyceridy o 15–20 %. Naproti tomu pacienti se středně závažnou až závažnou triglyceridemií by měli dostat i specificky zaměřenou terapii, a to fibráty, které významně snižují postprandiální dyslipidemii. Přestože ezetimib koncentraci triglyceridů na lačno prakticky neovlivňuje, v kombinaci se statinem velmi dobře snižuje množství remnantního cholesterolu. Je to způsobeno zásahy do tvorby chylomikronů, čímž je ovlivněna i produkce postprandiálně vznikajících remnantních částic a remnantního cholesterolu,“ vysvětluje doc. Vrablík.

Dalším významným opatřením je zvýšený příjem omega-3 mastných kyselin. Snižují totiž koncentrace triglyceridů, zejména v kombinaci se statinem. Je ovšem nutné užívat dávky 2–4 g denně. Potravinové doplňky s omega-3 mastnými kyselinami lze volně kombinovat s ostatními léčivy a jsou dobře tolerovány. Koncentrace triglyceridů ovlivňují i PCSK9 inhibitory, přestože zatím nejsou k dispozici data u diabetické populace.

Lze tedy uzavřít, že hypertriglyceridemie signalizuje zvýšení množství remnantních částic a negativně tak ovlivňuje prognózu pacienta. Je proto nezbytné včas léčebně zasáhnout a to jak pomocí režimových opatření, tak farmakoterapií. Lékem volby jsou statiny, které významně snižují rizika kardiovaskulárních komplikací, je však vhodné je kombinovat s fenofibrátem.

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Kongresu ambulantní diabetologie „Aktuality v diabetologii Poděbrady 2017“ přednesl:
Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.,
III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze