Kašel – banalita, nebo vážný problém?

Kašel může být banální záležitostí, ale také závažným problémem, zvláště pokud je chronický a nedaří se zjistit jeho příčinu. V takovém případě představuje problém nejen pro pacienta, ale i pro jeho lékaře. Kašel jednoznačně souvisí s kouřením, přitom v ČR dnes 26 % dospělých (více než 2,2 milionu) kouří a k tomu dalších 20 % populace (2 miliony) představují exkuřáci. Až 250 000 pravidelných kuřáků je i mezi mladistvými do 18 let a velký problém představuje také pasivní kouření na pracovišti a bohužel často i doma. Při vyšetření pacienta s kašlem je třeba zhodnotit celou řadu klinických charakteristik, ale hlavně si odpovědět na otázku: „Je to ještě v normě, je to symptom nějaké choroby, nebo už je to nemoc sama o sobě?“

Akutní kašel je jedním z vůbec nejčastějších onemocnění, ale ne vždy se s ním jde k lékaři, přesto se řadí na první místo příčin pracovní neschopnosti (celkem v ČR 1,826 milionu, z toho akutní kašel 27,1 %, ostatní 72,9 %). Obvykle nečiní problém odhalit příčinu akutního kašle, kterou je většinou akutní onemocnění dýchacích cest – akutní (tracheo)bronchitida, akutní sinusitida, akutní faryngitida, chřipka či jiné bakteriální a virové infekce dýchacích cest.

Úskalí léčby akutního kašle

S akutním produktivním kašlem se setkávají zejména praktičtí lékaři. V terapii jsou rutinně používána zejména antibiotika (ATB) a mukomodulancia. Indikace ATB má však řadu úskalí. Problém představuje to, že v počáteční fází obvykle chybí mikrobiologický nález, že hodnota CRP nemusí být spolehlivým vodítkem, že podání antibiotik nemusí zkracovat dobu léčení a že v případě zbytečného podání dochází k zátěži organismu, nežádoucím účinkům a nárůstu rezistence. Další problémy může představovat to, že akutní rinitida, nemoc z nachlazení a chřipka jsou ve 100 % virové etiologie. Také další infekce dýchacích cest jsou z větší části virové etiologie – akutní faryngitida a akutní laryngitida v 80 %, akutní tracheobronchitida v 50–90 % a akutní sinusitida ve 22–30 %. Bylo zjištěno, že ATB terapie je u 80 % infekcí dýchacích cest u dětí i dospělých podávána neadekvátně a že ATB jsou předepisována 2× častěji, než je reálná prevalence akutních respiračních infekcí bakteriálního původu.

Podávání mukomodulancií lze pak zahájit bez většího váhání samostatně nebo spolu s ATB. Mukomodulační přípravky v závislosti na svém mechanismu účinku normalizují složení i objem hlenu, snižují jeho viskozitu a zvyšují mukociliární clearance. Praktický lékař by měl při dlouhodobějším trvání obtíží zajistit vedle farmakoterapie také podrobnější vyšetření a popř. odeslání ke specialistovi.

Praktické poznámky k diferenciální diagnostice chronického kašle

Chronický kašel trvá obvykle déle než 8 týdnů, je obtěžující a snižuje kvalitu života. Vyskytuje se o něco častěji u žen než u mužů, a je mnohdy léčen opakovaným podáním ATB. Jeho prevalence se odhaduje na 10–33 %. Diferenciální diagnostika může být obtížná, protože možných příčin je velké množství.

Chronická bronchitida a CHOPN se vyskytuje cca u 700 000 osob v ČR, z toho 95–99 % jsou kuřáci. Kouření vyvolává zánět a kašel, pak se vyvine buď chronická bronchitida s produktivním kašlem (> 3 měsíce ve ≥ 2 letech) nebo CHOPN (ireverzibilní bronchiální obstrukce).

Asthma bronchiale může mít různé příznaky (bronchiální hyperreaktivita, záchvaty dušnosti a exspiračních pískotů) a kašel, který je jedním z nich, je ve větší či menší míře přítomen u většiny pacientů. Při tzv. astmatickém ekvivalentu je kašel dominujícím symptomem, ostatní příznaky mohou být mírné či dokonce potlačené, což může vést k diagnostickým obtížím.

Bronchiektazie se projevují produktivním kašlem s masivní expektorací sputa.

Intratorakální tumory – zhoršení kašle je jedním z prvních příznaků bronchogenního karcinomu (u pacientů kuřáků s chronickou bronchitidou může být přehlédnut), pro endobronchiální karcinoid je typický suchý kašel, který může imitovat astma.

Gatroezofageální refluxmikroaspirace (návrat obsahu žaludku do jícnu) způsobuje mechanickou a chemickou iritaci dýchacích cest, která pak vede k zánětu a zvýšení úrovně oxidačního stresu. Iritace n. vagus (ezofago-bronchiální reflex) způsobuje zvýšení bronchiální hyperreaktivity. U pacientů s bronchiálním astmatem je přítomnost patologického gastroezofageálního refluxu až 3× častější než u ostatní populace.

Aspirace cizího tělesapokud je akutní, většinou nedělá diagnostické obtíže, protože pacient většinou ví o tom, že něco spolkl. Problémem může být, pokud k aspiraci došlo před delším časem (třeba i před deseti či více lety).

Intersticiální plicní nemocinejčastější příčiny jsou sarkoidóza, idiopatická plicní fibróza, další fibrotizující plicní nemoci, plicní granulomatózy a pneumokoniózy.

Polékový kašelpřibližně 75 % případů polékového kašle způsobují inhibitory ACE (jde o kašel suchý, dráždivý, vyskytuje se u 9,9 % takto léčených pacientů, u 4,2 % je nutno inhibitory ACE vysadit). Dále připadají v úvahu nesteroidní antiflogistika, kyselina acetylsalicylová, beta-blokátory, které mohou vést k bronchospasmu, blokátory Ca2+, kortikosteroidy, bisfosfonáty pak zhoršují gastroezofageální reflux a amiodaron může vést ke vzniku amiodaronové plíce.

Kardiologická etiologiez kardiologických onemocnění mohou být příčinou chronického kašle nejčastěji akutní srdeční selhání, plicní edém (kongesce → hypersekrece tekutiny → bronchiální obstrukce; vykašlávání narůžovělého sputa), chronické srdeční selhání (noční chronický kašel, často s ortopnoickou dušností), akutní plicní embolie (suchý dráždivý kašel, trpí jím cca 25 % pacientů s plicní embolií), pleurální výpotek (kašel v důsledku iritace pleurálních receptorů), komorové extrasystoly (někdy mohou způsobovat suchý dráždivý kašel v důsledku nárazového zvýšení průtoku plicnicí), supraventrikulární extrasystoly, AV blok II.III. stupně, vzácně při infekční endokarditidě.

K méně častým příčinám chronického kašle pak patří sarkoidóza, plicní fibróza, TBC, ale i retronazální sekrece (zadní rýma), chronická bronchiolitida, dysfunkce hlasových vazů, tracheomalacie, tracheální dyskineze, chronická plicní infekce, postinfekční kašel, opakované aspirace, endobronchiální léze. Může se též jednat o kašel psychogenní. Jednotlivé příčiny se navíc mohou různě kombinovat, takže zjištění jedné ještě samo o sobě nevylučuje možnou přítomnost i další.

Farmakoterapie, RHB, pomůcky i psychologická podpora

Léčba kašle je v první řadě kauzální (terapie onemocnění způsobujícího kašel, pokud se je podaří zjistit), kterou lze doplnit symptomatickou farmakoterapií (mukomodulancia, antitusika, nebulizace solných roztoků – Vincentka). Mezi nefarmakologickou léčbu patří zejména komplexní plicní rehabilitace (autogenní drenáž, vibrační dechové trenažéry), která zlepšuje mechaniku dýchání a pomáhá zvýšit sílu dýchacích svalů. U pacientů s významným oslabením dýchacích svalů a nemožností efektivní expektorace je možné zvážit přístrojovou podporu (tzv. kašlací asistent) a při dlouhodobé léčbě přispívá ke zvýšení motivace pacientů i psychologická intervence.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na konferenci při příležitosti Světového dne CHOPN v Praze přednesl:
MUDr. Jaromír Zatloukal, Ph.D.
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc