Karcinom prsu a riziko nadléčení v adjuvanci

Pozitivita estrogenních a progesteronových receptorů, grade nádoru, jeho proliferace či stav HER2. To jsou prediktivní a prognostické faktory, které musejí být důkladně vyšetřeny pro správné rozhodnutí o adjuvantní léčbě karcinomu prsu. Jejím cílem je snížení rizika relapsu onemocnění s ohledem na co nejmenší komplikace a následky terapie včetně její nadbytečné indikace. Ve kterých případech dochází k nadléčení nejčastěji?

U žen s ER+/HER2– karcinomem prsu dochází k nadléčení nejčastěji při indikaci adjuvantní chemoterapie, a to v případě středního klinického rizika. Aktuálně lze u takových pacientek použít prognostický genomový test k určení možného léčebného benefitu. Podle výsledků rozsáhlé studie TAILORx je k dispozici – v ČR za velmi omezených podmínek – 21genový test Oncotype DX. Ukázalo se, že u nemocných se střední hodnotou „recurrence score“ (11–25) postačuje podání samotné hormonální léčby, protože nebyl pozorován statisticky významný rozdíl oproti kombinaci s chemoterapií z hlediska doby bez relapsu i celkového přežití. Dostupný je rovněž 70genový test MammaPrint, který byl analyzován ve studii MINDACT s téměř 7 000 ženami. Těm bylo přiřazeno klinické riziko podle Adjuvant! Online a genomové riziko podle MammaPrint. U skupiny pacientek s vysokým klinickým a nízkým genetickým rizikem, které měly navíc například postižení uzlin nebo tumor grade 3, bylo prokázáno, že přidání adjuvantní chemoterapie k hormonální léčbě není přínosné. Genomové testy Oncotype DX nebo MammaPrint se tak staly i součástí nové klasifikace American Joint Committee on Cancer.

Co se týká adjuvantní hormonální léčby, která je u nemocných s ER+/HER2– nádory prsu stěžejní, metaanalýza Ibrahima EM et al. (Med Oncol 2017) poukázala na to, u kterých žen by měla být tato terapie prodloužena na déle než standardních 5 let (až na 10 let) – zásadně u těch s pozitivitou axilárních uzlin bez ohledu na věk. U premenopauzálních lze akceptovat tamoxifen, u postmenopauzálních by měl být indikován inhibitor aromatázy. Pokud jde o pacientky ve věku ≤ 35 let, podle guidelines ESO-ESMO by měly být léčeny stejně jako ženy starší, tedy podle fenotypu nádoru. To znamená, že ne všechny mladé nemocné s hormonálně pozitivními nádory by měly být indikovány k chemoterapii. Ukazuje se rovněž, že premenopauzální pacientky do 35 let s vysokým rizikem relapsu (pozitivní uzlinové postižení, vyšší grade, proliferace) dlouhodobě profitují z podání kombinace LHRH analoga s exemestanem, jak dokládají klinické studie SOFT a TEXT. Naproti tomu se zdá, že nemocné s nízkým nebo středním rizikem relapsu nemají benefit z intenzivní léčby. Bylo by tudíž zbytečné je léčit supresí ovariální funkce, když může být dostačující monoterapie tamoxifenem.

Další otázkou je, zda dochází k nadléčení také u žen s triple negativním karcinomem prsu (TNBC). Retrospektivní analýza více než 4 000 pacientek s malými nádory (T1a BN0 M0) různého fenotypu poukázala na fakt, že v případě TNBC menších než 5 mm se recidivy objevují bez ohledu na podání chemoterapie, takže její indikace je zbytečná. Jsou-li tumory velké do 10 mm nebo větší, je léčba chemoterapií na místě, neboť statisticky významně prodlužuje celkové přežití (Vaz-Luis I et al., J Clin Oncol 2014). Dané výsledky zohledňují i recentní guidelines NCCN ve verzi 1.2019, které uvádějí, že TNBC ≤ 0,5 cm není třeba léčit adjuvantní chemoterapií, při velikosti 0,6–1 cm ji lze zvažovat a při velikosti nad 1 cm je vhodné ji podávat. Doporučení ze St. Gallen International Breast Cancer Conference 2017 pak uvádějí, že u stadia I jsou standardem chemoterapeutické režimy CMF, AC či TC, u stadií II a III antracyklin/taxan – AC-T nebo FEC-docetaxel. Důkazy pro použití platinových režimů v adjuvanci nejsou, a to ani u pacientek s mutací BRCA.

Pokud se týká HER+ karcinomů prsu, na vyšší riziko relapsu tohoto onemocnění, zejména u žen s negativitou hormonálních receptorů, upozorňuje práce Cossettiové RJ et al. (J Clin Oncol 2015). Subanalýza studie BCIRG 006 pak dokládá, že četnost rekurencí je vyšší i u pacientek s pozitivitou mízních uzlin. U této rizikové skupiny bylo prokázáno, že má prospěch z přidání pertuzumabu do adjuvantní léčby, jak prokazují recentní výsledky klinické studie APHINITY. Riziko nadléčení u HER2+ nádorů prsu je tedy především u nemocných s HR+ a bez postižení axilárních uzlin. Jak vyplývá z výsledků klinické studie APT, tyto ženy měly minimální riziko relapsu onemocnění i při použití adjuvantní chemoterapie pouze na bázi paklitaxelu bez indikace antracyklinu. Nabízí se rovněž otázka, zda u pacientek s lepší prognózou (vysoká pozitivita HR, nízký grade, T1, N0) postačí pouze adjuvantní hormonální léčba a trastuzumab. Mnoho studií prokázalo, že by v adjuvanci mohly být léčeny kratším podáním trastuzumabu, tedy pouze 6 měsíců oproti standardním 12 měsícům.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 43. brněnských onkologických dnech 2019 přednesla:
MUDr. Katarína Petráková, Ph.D.
Klinika komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu, Brno