K pacientům s CHOPN přistupujte dle fenotypových nálepek

I když zatím poslední revize guidelines Globální iniciativy pro chronickou obstrukční plicní nemoc (GOLD) dělí pacienty s CHOPN do čtyř skupin podle tíže symptomů a exacerbací, novelizace Doporučeného postupu pro diagnostiku a léčbu stabilní CHOPN (DP) České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP (ČPFS) pracuje již s klasifikací podle fenotypického klíče. Ta umožňuje přesněji zacílit léčbu na konkrétní fenotyp CHOPN či varianty této nemoci. Jak by tedy měl vypadat personalizovaný přístup k pacientům s CHOPN a cílená terapie na základě fenotypických nálepek? Podrobněji o tom hovořil na Hradeckých pneumologických dnech doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D., z Plicní kliniky LF UK a FN Hradec Králové.

Nepřekvapí, že CHOPN je i v novelizovaném DP ČPFS definována jako léčitelné a preventabilní onemocnění, charakterizované převážně ireverzibilní bronchiální obstrukcí a obvykle provázené symptomy. Z praktického hlediska je důležitá zmínka o tom, že se jedná o klinicky heterogenní syndrom.

Diagnózu CHOPN by měl zajišťovat pneumolog, se zaměřením především na rizikovou populaci. Při diagnostice a klasifikaci CHOPN se hodnotí nejen míra bronchiální obstrukce (funkční testy), ale také přítomnost symptomů/limitací a riziko exacerbací.

V rámci diferenciální diagnostiky je třeba vyloučit alternativní diagnózy (astma – kortikoidní test; bronchitida – posuzování dynamiky v čase; bronchiolitida – komorbidity; bronchiektazie – HRCT, potní test; plicní embolie – SCT; kardiální selhávání – CPET, USG; spánkové poruchy dýchání – polygrafie). Pneumolog by se měl rovněž zajímat o komorbidity (ICHS, kardiální selhávání, fibrilace síní, anemii, diabetes mellitus, vředovou chorobu, plicní karcinom, deprese, kachexie, osteoporózu či spánkové poruchy dýchání) a mnohočetné rizikové faktory, zejména o nikotinismus (ať již současně přítomný, nebo v anamnéze) a také míru znečištění prostředí, ve kterém se jedinec běžně pohybuje (bydliště, profesní expozice).

Přístup k vyšetřování nových pacientů musí být individuální a zahrnuje spirometrii po salbutamolu, bronchodilatační test (BDT), bodypletyzmografii (kvantifikace hyperinflace a poměru inspirační kapacity/celkové plicní kapacity), vyšetření difuze (nutné pro posouzení emfyzému), CPET (ventilační limitace versus dekondice či kardiální limitace), šestiminutový test chůzí (míra tolerance fyzické zátěže), polygrafii, USG, CT hrudníku, laboratorní testy (včetně AAT, KO), popř. další alternativní vyšetření (přírůstkový kyvadlový test chůzí, vytrvalostní kyvadlový test chůzí). Diagnostický balíček CHOPN tak představuje zcela individuální výběr z uvedených metod, přičemž bazální je provedení spirometrie a BDT.

Stratifikace podle fenotypických nálepek

Klasifikace pacienta s CHOPN však může být z pohledu pneumologa stále problematická, protože se ukazuje, že projevy CHOPN se mohou u pacientů individuálně v průběhu doby měnit v důsledku léčby či naopak progrese choroby. Podle jakých kritérií tedy řídit management léčby a zvažovat prognózu nemocného?

Rozdělení pacientů dle staršího doporučení GOLD, které je klasifikovalo podle stupně bronchiální obstrukce na čtyři stupně (1–4) a dobře ukazovalo na jejich prognózu, se již v praxi nepoužívá. Klasifikace nemocných podle novějších doporučení GOLD (čtyři skupiny A-B-C-D dle tíže symptomů a exacerbací) naproti tomu již po 2 letech neodpovídá realitě u 60 % nemocných. Z tohoto pohledu je mnohem přesnější použití fenotypové stratifikace v podobě tzv. fenotypových nálepek, které se v čase mohou měnit. Fenotypem se rozumí jeden rys nebo kombinace rysů nemoci, které popisují rozdíly mezi jedinci s CHOPN a ovlivňují výskyt symptomů, exacerbací, odpověď na léčbu, rychlost progrese nemoci i mortalitu. Novelizovaný DP ČPFS proto pracuje s tzv. fenotypovými nálepkami, kterých je šest základních typů.

Bronchitický fenotyp – pacienti s opakovanou expektorací hlenů trvající déle než 3 měsíce v rozmezí posledních 2 let.

Emfyzematický fenotyp – pacienti s průkazem významného plicního emfyzému (fyzikální nález, funkční vyšetření plic, skiagram hrudníku, HRCT hrudníku).

Plicní kachexie – progredující pokles tělesné hmotnosti, redukce svalové hmoty (nevysvětlitelná jinou než plicní chorobou, BMI ≤ 21 kg/m2).

CHOPN s bronchiektaziemi (BCOS) – pacienti s průkazem bronchiektazií (HRCT), s opakovanými respiračními infekty, s vykašláváním hlenů (někdy s drobnou příměsí krve).

CHOPN s astmatem (ACO) – pacienti s anamnézou astmatu, atopie, pozitivními bronchoprovokačními testy, pozitivitou FENO (vydechovaný oxid dusnatý), průkazem eozinofilie ve sputu, v periferní krvi a se zvýšenými hodnotami IgE.

Fenotyp častých exacerbací – pacienti s dvěma a více akutními exacerbacemi za rok, léčenými ATB nebo systémovými kortikoidy, přítomné skokové zhoršení plicních funkcí.

Nálepky slouží k zpřesnění odhadu tíže choroby a prognózy nemocného. Každý pacient může mít jen jednu, ale i více nálepek, jež ukazují na to, co je u daného nemocného možné léčbou ovlivnit. Absolutně nejmalignější kombinací je současný výskyt bronchitického fenotypu, plicního emfyzému a kachexie. Přítomnost takové kombinace by měla vést k co nejrychlejší intenzivní specifické intervenci všech tří fenotypů.

Mandatorní léčba – funguje vždy a u každého

Prvním krokem a základem léčby všech nemocných s CHOPN, ať ji provádí pneumolog či praktický lékař, je eliminace rizik (kouření, profesionální expozice apod.).

Druhý krok by se dal ve stručnosti popsat jako zajištění paušální léčby pro každého pacienta s CHOPN. Tato léčba by měla zejména spočívat v podání inhalačních bronchodilatancií ze skupiny beta-2 mimetik a parasympatolytik a u pacientů starších 60 let také v zajištění vakcinace proti chřipce každý rok a jednou za 5 let vakcinace proti pneumokokům. Velmi důležitá je také opakovaná edukace a kontrola inhalační techniky, ve které nemocní často chybují, a sledování compliance léčby. U každého nového pacienta je rovněž extrémně důležité hledání dalších interních komorbidit. Součástí druhého kroku by měla být i plicní rehabilitace a podpora zvýšené pohybové aktivity u každého nemocného.

Třetím krokem v terapii pacientů s CHOPN je fenotypově cílená léčba. Lékař by se měl snažit najít tzv. léčitelné stopy a všechny je intervenovat.

Posledním stupněm v léčbě CHOPN je terapie respiračního selhávání a péče o terminální stavy. Zde se uplatňuje dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT), v některých případech může být přínosná i neinvazivní ventilační podpora (NIVP). U některých pacientů lze zvážit provedení volumredukčních výkonů, bulektomie či transplantace plic; v terminálních stadiích má své místo paliativní léčba.

Individualizovaný přístup a intervence všech léčitelných stop

Novelizovaný DP ČPFS, který by měl být publikován v druhé polovině roku 2018, akcentuje myšlenku, že CHOPN není jedna nemoc, ale syndrom, který se manifestuje v různých klinických podobách, přičemž každá vyžaduje specifický léčebný přístup a je důležité u každého nemocného podchytit všechny léčitelné stopy a intervenovat je. Výsledkem by měla být větší personalizace a individualizace léčby, tedy fenotypově vázaná cílená terapie zaměřená na pacientovy symptomy, potřeby a přání. Měla by pokrývat všechny aspekty tohoto multiorgánového syndromu a současně i systémové dopady a asociované komorbidity. Nezbytným předpokladem je partnerský vztah pacienta a lékaře a nikdy nekončící edukace a trénink.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na letošních Hradeckých pneumologických dnech přednesl:
doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.
Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové