Jsou některá nová antidiabetika totožná s antihypertenzivy?

Z různých klinických studií vyplývá, že nová antidiabetika mohou vést u pacientů s diabetem a zároveň s dobře kontrolovanou nebo mírnou hypertenzí k drobné redukci systolického i diastolického krevního tlaku, zejména v důsledku poklesu BMI. Nejvýznamnější příznivé ovlivnění TK přitom bylo zaznamenáno u gliflozinů – s průměrným snížením o 4/2 mmHg. Ukazuje se však, že účinek „pravých“ antihypertenziv je u diabetiků s vysokým TK zhruba dvojnásobný.

Je známo, že u nemocných s diabetem 2. typu se arteriální hypertenze vyskytuje velmi často, v 70–80 % případů, a obvykle je léčena dvojkombinací antihypertenziv. Ze studie ACCOMPLISH vyplynulo, že nejlepší strategií u takových pacientů je podávání kombinace založené na inhibitorech ACE + blokátorech kalciových kanálů. Nabízí se ovšem otázka, zda může vysoký TK u diabetiků s hypertenzí příznivě ovlivnit také moderní antidiabtická léčba.

Ovlivnění TK inkretinovou léčbou

Ideální antidiabetikum by mělo být velmi dobře tolerovatelné, kardiovaskulárně bezpečné, snižovat BMI u obézních pacientů, kteří tvoří většinu, redukovat TK u hypertoniků, při dlouhodobém podávání ochraňovat beta buňky a nemělo by vést k riziku hypoglykemií.

Co tedy říkají klinické studie zaměřené na nová antidiabetika a jejich působení na hypertenzi u pacientů s diabetem 2. typu? Pokud se týká agonistů GLP-1, u nemocných s dobře kontrolovanou nebo mírnou hypertenzí vedly k drobnému snížení především systolického, ale i diastolického 24hodinového TK, které bylo u některých přípravků dlouhodobé, u jiných v průběhu času vymizelo. Pokles TK lze částečně vysvětlit – podobně jako v případě jiných antidiabetik – redukcí tělesné hmotnosti a ovlivněním BMI. Zvýšení srdeční frekvence, o níž se v případě agonistů GLP-1 diskutuje, není nijak zásadní a excesivní v porovnání s placebem.

Další skupina moderních antidiabetik, konkrétně inhibitory DPP-4 (gliptiny), by měla z patofyziologického hlediska vést k významnému snížení TK. Existuje pro to několik teoretických předpokladů, zejména zlepšení endoteliální funkce, ovlivnění adiponektinu, biosyntézy inzulinu, snížení oxidativního stresu a hmotnosti. Stále však nejsou k dispozici přesvědčivé doklady o tom, že by gliptiny nějak zásadněji ovlivňovaly TK – jejich antihypertenzní účinek je ve skutečnosti pouze mírný nebo prakticky žádný.

Antidiabetikum nebo antihypertenzivum?

Asi nejúčinnější třídu nových antidiabetických přípravků z pohledu hypertenze představují glifloziny, které mají mechanismus účinku snižování hyperglykemie u diabetu 2. typu nezávislý na inzulinu. Při dlouhodobém podávání tyto léky redukují systolický i diastolický 24hodinový TK poměrně významně, v průměru o 4/2 mmHg, přičemž tento efekt zůstává zachován. Glifloziny navíc nijak neovlivňují srdeční frekvenci a jejich podávání vede ke snížení hmotnosti a BMI. Mechanismus antihypertenzního působení gliflozinů ovšem zcela jasný není, patrně je ale komplexní – roli hrají diuretický účinek s redukcí extracelulární tekutiny, pokles BMI u obézních nemocných nebo arteriální tuhosti, která se měří v oblasti aorty. V potaz je třeba brát i jiné mechanismy, jako jsou např. snížení albuminurie, příznivé ovlivnění oxidativního stresu či sympatoadrenální aktivity. Co se týká kombinace s diuretiky, glifloziny mohou být kontraindikovány u pacientů užívajících furosemid. V případě jiných diuretik je jejich podávání možné, ovšem při snížení dávky. Opatrnost pak vyžadují starší osoby s deplecí extracelulární tekutiny. U nemocných se středně těžkou až těžkou renální insuficiencí (eGFR pod 60 ml/min./1,73 m2) jsou glifloziny pochopitelně neefektivní.

Nabízí se také otázka, jak klinicky významný je antihypertenzní účinek gliflozinů v porovnání s jinými léčebnými modalitami. Z recentních studií s renální denervací u pacientů dosud neléčených, kteří měli mírnou až středně těžkou hypertenzi, vyplynulo, že došlo k poklesu systolického a diastolického TK zhruba o 5/2(1) mmHg, což je porovnatelné. Ovšem efekt některých běžných antihypertenziv je nepochybně mnohem výraznější a pohybuje se v průměru okolo –10/–5 mmHg. Dá se tedy říci, že ve srovnání s glifloziny je minimálně dvojnásobný.

Nezapomínat na komplexní intervenci všech rizikových faktorů

Závěrem lze shrnout, že u pacientů s diabetem 2. typu a hypertenzí:

  • mohou vést agonisté GLP-1, případně gliptiny, i když jejich efekt je nejasný, k velmi mírnému snížení TK, zejména v důsledku poklesu BMI;
  • vedou glifloziny k nejvýznamnějšímu ovlivnění TK ze všech tříd antidiabetik, s průměrným poklesem o 4/2 mm Hg;
  • existují data pouze u diabetiků s dobře kontrolovanou, případně mírnou hypertenzí, a prakticky nejsou k dispozici u těžkých forem hypertenze;
  • je účinek „pravých“ antihypertenziv nepochybně významnější;
  • je důležité komplexní ovlivnění všech dalších přítomných rizikových faktorů, včetně lipidů, obezity či nikotinismu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu Aktuality v diabetologii Poděbrady 2017 přednesl:
Prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc.,
III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze