Jakými mechanismy hypoglykemie zvyšuje kardiovaskulární riziko?

Hypoglykemie představuje jednu z nejobávanějších komplikací léčby diabetu, a pokud je navíc závažná, je u diabetiků 2. typu silným prediktorem makrovaskulárních komplikací a mortality. V jejím důsledku může dojít k srdeční arytmii, zhoršenému prokrvení myokardu či k jiným závažným příhodám, pravděpodobně však v souvislosti s dalšími rizikovými faktory. Ohroženi jsou tak především pacienti s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Obecně se ale ukazuje, že nemocní s alespoň jednou těžkou hypoglykemií mají zhruba 3× vyšší pravděpodobnost vzniku kardiovaskulární příhody v porovnání s normoglykemickou populací.

Výsledky studií DCCT a EURODIAB u nemocných s diabetem 1. typu neprokázaly zvýšené riziko úmrtí ani fatálních kardiovaskulárních onemocnění, oproti tomu z dat Clinical Practice Research Datalink vyplývá, že HR úmrtí ze všech příčin je u pacientů, kteří měli alespoň jednu epizodu hypoglykemie, trojnásobné (HR 3,17 vs. 1,25). Problémem je, že až ve dvou třetinách případů dochází k hypoglykemiím v průběhu noci, pacienti je tak nevnímají, protože zaspí příznaky, a v důsledku toho je i podceňují. Noční hypoglykemie přitom ovlivňují nejen kvalitu spánku, ale rovněž vedou ke snížené odpovědi katecholaminů, snížené kognitivní funkci následující den, větší únavě při fyzické aktivitě a také k riziku vzniku opakovaných hypoglykemií, tudíž i k rozvoji syndromu jejich porušeného vnímání.

Změny autonomní regulace

Při patologickém poklesu glykemie je mozek neuroglykopenický a CNS je stimulován jako kontraregulace tohoto stavu (zvyšuje se koncentrace kortizolu, adrenalinu i glykogenu, naopak se redukuje hladina inzulinu, důsledkem je nižší spotřeba glukózy ve svalech a její vyšší výdej v játrech). Dochází proto ke zvýšení sympatické aktivity a uvolnění katecholaminů, aktivován je však i parasympatikus, který taktéž ovlivňuje srdeční činnost. Zapojen je tedy celý autonomní nervový systém, přičemž se ukazuje, že koncentrace adrenalinu je v průběhu tohoto stavu 12násobně vyšší ve srovnání s pacienty bez diabetu. Synaptickou aktivitu lze měřit v současnosti asi nejpřesněji s využitím experimentální metody mikroneurografie, která poskytuje informace o stupni presynaptické, tj. centrální aktivity sympatiku a její výhodou je, že má velmi dobrou reproducibilitu. Prokázáno bylo, že diabetici mají sníženou sympatickou odpověď, proto nereagují na pokles glykemie tak rychle jako zdravý jedinec.

Vliv hypoglykemie na myokard

Co se týká hemodynamických změn při hypoglykemii, je známo, že nastává zvýšení srdeční frekvence, systolického krevního tlaku (diastolický i centrální jsou sníženy), srdečního výdeje, kontraktility i cévní elasticity. Patrné jsou rovněž změny na EKG – například inverze vlny T, deprese intervalu ST či prodloužení intervalu QT. U nemocných s těžšími a opakovanými hypoglykemiemi lze tudíž pozorovat aterosklerotické patologie, jako jsou ischemická choroba srdeční nebo infarkt myokardu.

Jak často může vést závažná hypoglykemie ke vzniku právě infarktu myokardu, zatím není zcela jasné, obvykle ale jde o jeho subakutní nebo chronickou fázi. Jedna menší práce s 19 diabetiky 2. typu s dokumentovanou koronární nemocí však poukázala na fakt, že ischemické změny na EKG a bolest na hrudi byly zaznamenány u 6 z 10 případů hypoglykemií, takže velmi frekventně.

Ještě důležitější je ovšem korelace hypoglykemie se srdečními arytmiemi, které mohou zapříčinit náhlou smrt. Zvýšená koncentrace adrenalinu totiž vede k hypokalemii a možnému rozvoji arytmie. Velice častým nálezem, o kterém se bohužel málo hovoří, bývá prodloužení intervalu QT, jenž je rizikovým faktorem maligní komorové arytmie a náhlé smrti („dead in bed“). Dalšími běžnými arytmiemi jsou komorová tachykardie a AV blokády, v noci pak bradykardie a komorové extrasystoly.

Jak riziko ovlivňuje doba vzniku hypoglykemie

Jako klíčový faktor se ukázala být doba trvání závažné hypoglykemie. Tachykardie se objevují stejně v denní i noční dobu, přestože hypoglykemie se vyskytují dvojnásobně více v noci, naopak bradykardie a komorové extrasystoly byly evidovány především v noci, což může souviset s nižší aktivitou sympatiku a zvýšenou aktivitou parasympatiku.

Pokud jde o prevenci hypoglykemií, která je zásadním požadavkem v léčbě diabetu, stěžejní je pochopitelně edukace nemocného. Dále je však potřeba zajistit monitorování koncentrace glukózy v krvi, zvolit podávání bezpečnějších antidiabetik (inzulinová analoga, metformin, GLP-1 analoga, gliptiny, glifloziny), využívat CSII + CGM, popřípadě izolovanou transplantaci pankreatu či Langerhansových ostrůvků.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXIV. postgraduálním diabetologickém semináři Brno 2019 přednesl:
prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno