Jaký je nejúčinnější lék pro pacienta s dráždivým tračníkem?

Pacienti se záněty střeva jsou asi nejčastějšími klienty alternativních léčitelů, homeopatů a necertifikovaných „pomocníků“. Proč asi? Kdyby byli spokojeni s výsledky klasické medicíny, farmakoterapií a poradenstvím lékařů, asi by tomu tak nebylo. Dráždivý tračník lze přitom poměrně výrazně ovlivnit nefarmakologicky i farmakologicky. A není vyloučeno, že Nobelovu cenu za tuto oblast medicíny neobdrží chemik, ale ten, kdo dokáže své pacienty vhodně motivovat ke správné dietě, snížení konzumace alkoholu a úpravě životního stylu. Nebo opravdu budeme čekat na nějaký všelék? Na zázračné biologikum?

Dráždivý tračník (IBS) je sám o sobě poměrně špatně uchopitelné onemocnění s chybějící „IBS-specifickou“ mortalitou, a tak se i jeho ovlivnění kvality života nemocných v současnosti možná ještě stále zhusta podhodnocuje. Etiopatogeneze, diagnostika i léčba jsou zde do velké míry nejasné, ovšem jeho vliv na život, ekonomickou a pracovní výkonnost pacientů je značný. A také přímé i nepřímé výdaje související s tímto onemocněním jsou nemalé. Negativní vlivy na fyzické i emoční funkce, vitalitu, sociální sféru, snášení bolesti i mentální zdraví osob s IBS ostatně dobře shrnuli a s jinými onemocněními (migréna, astma, GERD) srovnali již Frank et al. Clin Ther 2002;24:675–89, přičemž toto srovnání ukázalo významně nižší kvalitu života i výraznější komplikace právě u IBS.

Co to tedy vlastně je?

Za IBS se dle klasifikace Roma IV (2016) považuje bolest břicha trvající déle než 6 měsíců, vyskytující se alespoň 1× týdně v posledních třech měsících, která je asociovaná s nejméně dvěma následujícími modalitami – bolest spojená s defekací, změna frekvence stolice nebo změna její konzistence. V závislosti na dominující symptomatologii se dělí na IBS-D (s průjmem), IBS-C (s obstipací), IBS-M (smíšený typ) a IBS-U (neklasifikovatelné případy).

Nefarmakologické ovlivnění IBS

Pomineme-li alternativní přístupy, pro pacienty s IBS jsou jistě cenné odborné rady o úpravě stravovacích návyků a omezení kouření, nemírné konzumace alkoholu, léků i některých potravin. Do popředí zájmu se dostávají i možnosti pozitivního ovlivnění střevních potíží dietními opatřeními, například zaměřením se na tzv. low-FODMAPS stravu (s nízkým obsahem polyolů a fermentovaných oligo-, di- a monosacharidů, s omezením luštěnin, brukvovité zeleniny a nerozpustné vlákniny) apod. Určitých výsledků je možné dosáhnout psychoterapií a nemocní se často snaží svůj tíživý stav sami zlepšit probiotiky, prebiotiky, bylinnými přípravky, akupunkturou a kombinování všemožných jiných „zaručených“ prostředků. Dietními úpravami je však možné i u pacientů s IBS dosáhnout zlepšení díky odhalení dříve nerozpoznané intolerance, hypersenzitivity či dysmikrobiemie. Nebo vhodnou farmakoterapií.

Která farmakoterapie je vhodná?

  • U spasmolytik byla metaanalýzami opakovaně prokázána dobrá účinnost na abdominální bolest, a to jak neurotropních (otilonium bromid), tak muskulotropních – alverin citrát v kombinaci se simetikonem (který může vykazovat i slabý anticholinergní účinek), drotaverin (u nějž byl paradoxně popsán i účinek na obstipaci), mebaverin (ačkoliv u něj metaanalýza z roku 2010 neprokazuje lepší účinek na symptomatologii oproti placebu) či butylskopolamin (i když je perorálně jen málo vstřebatelný a má silné anticholinergní nežádoucí účinky). Tato skupina léčiv je koneckonců zmíněna i v doporučeních (National Institute for Health and Clinical Excellence, Nice 2008/2017), byť v klinické praxi se po zhruba 3 měsících u řady (asi čtvrtiny) nemocných dostavuje tolerance a je třeba zvažovat jinou léčbu.
  • Co se prokinetik týká, pro uvedení v guidelines při IBS-C nejsou k dispozici dostatečné důkazy – metoklopramid (agonista 5HT4/antagonista D2) i itoprid vykazují jen minimální účinnost u IBS-C. A tegaserod (agonista 5HT4) a mosaprid (agonista 5HT4/antagonista 5HT3) byly staženy z trhu. Ostatní agonistické léky (trimebutin, prucaloprid, erytromycin) jsou v ČR k dispozici naneštěstí jen na mimořádný dovoz a jsou tedy jen komplikovaně dostupné.
  • Dostatečné evidence pro doporučení (World Gastroenterology Organisation Global Guidelines 2015) nejsou dostupné ani pro deflatulencia (simetikon, dimetikon), v ČR se nicméně pro omezení tvorby plynů simetikon doporučuje.
  • I když v SPC není uvedena indikace pro pacienty s IBS, určité léčebné úspěchy je možné (u IBS-D a IBS-M) očekávat při použití nevstřebatelného antibiotika rifaximinu, účinného na G+ i G- mikroby (dle doporučení v dávce 3× 350 mg po dobu 14 dní). Nižší stupeň důkazů existuje u kloroxinu a nifuroxazidu. Dle preklinické studie může v dávce 500 mg zlepšovat celkové příznaky (zácpa, bolest) neomycin (snížením viscerální hypersenzitivity prostřednictvím antagonismu vaniloidních receptorů – TRPV).
  • Laxativa se u IBS-C a IBS-M doporučují především objemová (psyllium) a osmotická (laktulóza, polyetylenglykol, MgSO4) a nikoliv kontaktní (byť účinnost bisakodylu a sennoidů je empiricky ověřena). Méně však ovlivňují celkové symptomy (bolest, distenzi). V této souvislosti je také třeba dbát na správnou diagnostiku a vyšetření obstipačního typu IBS s vyloučením metabolických komplikací (např. hypotyreózy) a vlivu souběžné léčby (např. antidepresiv).
  • Antidiarhoika se objevují i v doporučeních (difenoxylát) a individuálně je možné využít i loperamid (který je schopen ovlivnit průjem, nikoliv však bolest) nebo uhličitan vápenatý, s nímž jsou dobré dlouhodobé zkušenosti. Ve fázi registrace jsou v zahraničí nové slibné léky z této skupiny (eluxadolin – agonista opioidních receptorů mí a kapa).
  • Antidepresiva vykazují řadu nežádoucích účinků na mnohé receptorové systémy, avšak u IBS jsou k úpravě průjmu, bolesti či zvýšení kvality života dobře použitelná – především ta tricyklická (amitriptylin, nortriptilin, imipramin). Látky tlumící zpětné vychytávání serotoninu (SSRI) jsou sice lépe snášeny, avšak neovlivňují abdominální bolest ani nadýmání. Je možné i vhodně využít inhibici postsynaptických D2 receptorů a prokinetický efekt atypického neuroleptika sulpiridu (ve vyšších vytitrovaných dávkách).
  • Z nových látek lze s nadějí očekávat nástup ghrelinových agonistů (relamorelin), látek ovlivňujících enterohepatální oběh žlučových kyselin s podporou motility a sekrece (elobixibat) či spasmolytik s antagonistickým účinkem na neurokininové receptory.

V léčbě je třeba postupovat dle podtypů IBS (laxativa, prokinetika a deflatulencia u IBS-C; spasmolytika, antidiarhoika, antibiotika u IBS-D; spasmolytika, antidiarhoika, antibiotika, prokinetika a laxativa u IBS-M).

 
Tedy žádná všemocná panacea?

Dráždivý tračník představuje významný medicínský a socio-ekonomický problém. I jeho diagnostika je nadále obtížná a probíhá per exclusionem a vzhledem k heterogenní etiologii těchto obtíží nelze terapeuticky ovlivnit všechny mechanismy. Léčbu je tak nutné rozhodně individualizovat dle doporučení! Z farmakoterapie mají nejsilnější důkazy alverin citrát, loperamid (IBS-D) a polyetylenglykol (IBS-C). Žádný z léků však není možné nazvat „nejúčinnějším“. Nejúčinnější zůstává empatie lékaře a jeho trpělivost s nemocnými.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na VI. kongresu České gastroenterologické společnosti ČLS JEP přednesl:
MUDr. Jiří Dolina
Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno