Jakou léčbu použít u obtížně léčitelných diabetiků 2. typu?

Každý lékař by chtěl mít pacienty, kteří jednoznačně plní kritéria pro indikaci určité léčby a při jejím podání dosahují očekávané kompenzace bez výskytu nebo jen s minimem nežádoucích účinků. V reálné klinické praxi se však nesetkáváme jen s takovými ideálními nemocnými. A jak léčit ostatní, například diabetiky, kteří nedosahují cílové lačné či postprandiální glykemie při podání metforminu a bazálního inzulinu, i když hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA1c) nejsou špatné? Jsou příčinou nedostatečné kompenzace rezervy na straně pacienta, nevhodná volba antidiabetik, nebo nedostatečná intenzifikace léčby? Podívejme se na několik příkladů z praxe.

Z jaké terapie bude nejvíce profitovat 66letý diabetik 2. typu s nepravidelnou životosprávou, s projevy časné aterosklerózy, dyslipidemií, hypertenzí a diabetickou neuropatií? Jedná se o pacienta, u něhož byl diabetes 2. typu (DM2) diagnostikován před 6 lety. V minulosti se živil v zahraničí jako muzikant na výletních lodích a stále nárazově po večerech hrává.

Pro neuspokojivou kompenzaci při léčbě perorálními antidiabetiky (PAD) mu byl před 2 lety indikován bazální inzulin a následně intenzifikovaný inzulinový režim (Apidra 8-8-8 j. s.c., Lantus 22 j. s.c. a metformin 1000 mg/den).

Intenzifikovaný režim sice u nemocného vedl ke zlepšení HbA1c (73 mmol/mol), ale v důsledku nepravidelného denního režimu byla problematická korekce ranní hyperglykemie (10–15 mmol/l) a při dosahování lačné normoglykemie se u něj zase opakovaně vyskytovaly hypoglykemie v průběhu dne.

Proto došlo k převedení tohoto pacienta na léčbu metforminem 1000 mg/den s kombinovaným přípravkem iGlarLixi (přípravek Suliqua 20 j. s.c), který obsahuje inzulin glargin a GLP-1 analog lixisenatid ve fixním poměru dávek. Svůj způsob života nezměnil, ale po 6 měsících nemocný dosahuje hodnot HbA1c 53 mmol/mol a lačné glykemie 4,4–5,8 mmol/l bez výskytu hypoglykemií a potřeby krátkodobého inzulinu. Absence hypoglykemií a potřeba injekční aplikace pouze jednou denně mu navíc kromě dobré kompenzace nesrovnatelně zlepšila kvalitu života.

Sportující diabetik podnikatel

Podobně profitoval z léčby „fixní“ kombinací iGlarLixi i 54letý podnikatel, kterému byl DM2 diagnostikován již před 18 lety. Kromě toho trpí diabetickou retinopatií, hypertenzí a dyslipidemií. Do roku 2013 byl léčen pouze PAD a pravidelně sportoval. Po úraze musel přerušit sportovní aktivity, přibral 14 kg a HbA1c se mu zvýšil na 80 mmol/mol, a proto mu byl indikován intenzifikovaný inzulinový režim. Ten sice vedl k nepatrnému zlepšení kompenzace (HbA1c 77 mmol/mol), avšak také k dalšímu nárůstu hmotnosti (88 kg) a hlavně k rozkolísání glykemických profilů, hyperglykemii nalačno a výskytu hypoglykemií při fyzické námaze a sportu (2,5–3,6 mmol/l). Po podání přípravku iGlarLixi u něj došlo k normalizaci lačné glykemie a poklesu HbA1c na 43 mmol/mol, a to bez navýšení hmotnosti. Pacient dále sportuje, hypoglykemie během dne vymizely a noční se neobjevují.

Zeď z důkazů ze studií i klinické praxe

U pacientů s DM2, nedostatečně kompenzovaných pomocí bazálního inzulinu, tak může být intenzifikace pomocí „fixní“ kombinace iGlarLixi účinnějším, bezpečnějším a komfortnějším způsobem než převedení na režim bazál-bolus, protože tento režim má vyšší riziko nárůstu hmotnosti, zvýšené riziko hypoglykemií a navíc je pro pacienta komplikující a zatěžující.

Potvrzují to i výsledky analýzy, která porovnávala skupinu diabetiků 2. typu špatně kontrolovaných bazálním inzulinem, již byli ve studii LixiLan-L léčeni iGlarLixi, s těmi, již ve studii GetGoal Duo-2 užívali režim bazál-bolus. Díky využití metody Propensity Score Matching byli pacienti vybraní do této analýzy srovnatelní v základních charakteristikách, jako jsou věk, pohlaví, rasa, délka trvání diabetu, BMI, HbA1c, hodnota lačné glykemie, dávka inzulinu a použití metforminu.

Léčba iGlarLixi byla oproti režimu bazál-bolus spojena s větším snížením HbA1c, úbytkem hmotnosti a menším počtem klinicky významných hypoglykemií. Podávání iGlarLixi pomohlo dosáhnout většímu počtu pacientů jak individuálních cílů (jako byl HbA1c < 53 mmol/l), tak i cílů složených. Těchto přínosů bylo navíc dosaženo při dávkování 1× denně oproti několika injekcím na den v případě režimu bazál-bolus.

Zvýšenou bezpečnost a jednoduchý režim uvítají také senioři

Další skupinou obtížně léčitelných diabetiků 2. typu jsou pacienti ve vyšším věku s dlouhým trváním diabetu, kteří v důsledku klesající sekrece inzulinu vyžadují bezpečnou intenzifikaci léčby bazálním inzulinem. I v tomto případě je podání přípravku Suliqua vhodným řešením. Podle subanalýzy studie LixiLan-L je tato léčba v porovnání se samotným podáním inzulinu glarginu přínosná bez ohledu na délku trvání diabetu, včetně obtížně léčitelných pacientů s dlouhotrvajícím diabetem. Pokles HbA1c po podání iGlarLixi byl srovnatelný jak ve skupině nemocných s trváním diabetu do 7,3 roku, tak v intervalu 7,3–10,7 nebo 10,7–15,7 roku, i u diabetiků s delším trváním tohoto onemocnění. Také při hodnocení počtu hypoglykemických příhod na pacienta a rok nehrála délka trvání DM2 zásadní roli. Ve skupině s nejdelším trváním diabetu byl dokonce zaznamenán největší rozdíl v počtu hypoglykemií po podání samotného inzulinu glarginu vs. iGlarLixi.

Léčba „fixní kombinací“ inzulinu glarginu a GLP-1 analoga lixisenatidu tak umožní diabetikům ve vyšším věku žít nadále aktivní život a dosáhnout cílových hodnot HbA1c bez obav z nočních hypoglykemií. Přispívá k tomu i možnost výběru mezi perem s fixním poměrem bazálního inzulinu a GLP-1 agonisty 2:1 (žluté pero Suliqua) nebo 3:1 (zelené pero, které umožňuje při maximální dávce GLP-1 agonisty podat vyšší počet jednotek bazálního inzulinu).

Kdo může profitovat z iGlarLixi?

Dodejme, že z fixní kombinace iGlarLixi mohou mít užitek i další obtížně léčitelní pacienti s DM2. Jsou to bazálním inzulinem nedostatečně kompenzovaní diabetici:

  • s obezitou,
  • s hyperglykemií postprandiálně nebo nalačno,
  • s obavou z hypoglykemií,
  • vyžadující intenzifikaci, kteří by ocenili jednoduchý dávkovací režim,
  • s potřebou flexibilního dávkování dle svého životního stylu,
  • s obtížemi při selfmonitoringu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na sympoziu firmy Sanofi v rámci 55. diabetologických dnů v Luhačovicích přednesli:

prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.
Centrum diabetologie a Centrum experimentální medicíny, IKEM, Praha

MUDr. Emil Záhumenský
Interní a podiatrická ambulance, Zlín

MUDr. Petr Žák
Diabetologická ambulance, II. interní klinika LF MU a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně