Jaké nové výsledky přinesly studie s PCSK9 inhibitory v roce 2017?

Léčba inhibitory PCSK9 je účinná a bezpečná, dlouhodobě s výbornou adherencí. Jejich podávání vede k signifikantně nižšímu výskytu kardiovaskulárních příhod, zejména u nejvíce rizikových skupin nemocných. Ani nízké hodnoty dosažené LDL-cholesterolemie nepřinášejí pacientům významná zdravotní rizika. Evolocumab je účinný u různých typů genetických mutací i v kombinaci s LDL-aferézou.

Co přinesl rok 2017 na poli inhibice PCSK9? Kromě klíčových výsledků v oblasti výzkumu snižování hladiny LDL cholesterolu (LDL-c) a ovlivňování kardiovaskulární (KV) mortality a morbidity, byla v loňském roce publikována řada dalších, neméně důležitých zjištění. Každopádně PCSK9 inhibice do této chvíle nejeví žádné signály o závažných nežádoucích účincích, kterým by měla být věnována pozornost.

Co zjistila studie FOURIER?

Výsledky velké, morbiditně-mortalitní studie FOURIER (Sabatine et al., NEJM 2017) byly publikovány v květnu 2017. Sledovala 27 564 nemocných s KV onemocněním a LDL-c > 1,80 mmol/l, léčených statinem, kteří byli randomizováni k terapii PCSK9 inhibitorem evolucumabem či placebem. Hlavním zjištěním studie byla skutečnost, že za 2,2 roku sledování vedla léčba evolocumabem k signifikantně nižšímu výskytu KV příhod. Redukce hladiny LDL zde byla vysoká, průměrně se pohybovala mezi 50–60 %, což se promítlo do snížení úmrtnosti a dalších sledovaných primárních i sekundárních cílů této studie.

Účinnost a bezpečnost evolocumabu byla dále hodnocena (GC Hovingh et al., J Clinic Lipidol 9/2017), u heterozygotů familiární hypercholesterolemie (HeFH; n = 440), potenciálně významné skupiny nemocných, kteří by mohli být indikováni k terapii PCSK9 inhibitory. Za 48 týdnů sledování došlo k poklesu LDL-c o 54 % a Lp(a) o 24 %, přičemž žádný pacient nepřerušil v průběhu studie užívání evolocumabu kvůli nežádoucím účinkům.

„Čím nižší LDL-c, tím lépe“ – opět potvrzeno!

I evolocumab má nová data o souběžném podávání spolu s LDL-aferézou (LA), která je nasazována k terapii refrakterní hyperlipidemie. Potenciálem PCSK9 inhibice je možné odpojení od LA. Tři japonská centra léčila 11 HeFH s ICHS (Kawashiri M et al., Atherosclerosis 9/2017), kteří dostávali 1× za 14 dní LA (cena 25 000 Kč) a ve stejném intervalu evolocumab v dávce 140 mg (cena 4 400 Kč). Zajímavé je, že sledovaní v ramenu s evolocumabem měli výrazně nižší hladinu LDL-c – je však nutné podotknout, že už jejich vstupní hodnoty byly v tomto případě relativně nízké (2,55 ± 0,62 mmol/l).

Evolocumab lze s výhodou využít i v jiné indikaci (Andersen et al., J Clinic Lipidol 9/2017) – např. u 41letého homozygota FH po infarktu myokardu, s apo B-100, bez xantomů a xantelesmat, u nějž po přidání evolocumabu k terapii došlo k zásadnímu poklesu LDL-c (ze 7,8 až na 2 mmol/l).

Předdefinovaná sekundární analýza (Giugliano RP et al., Lancet 10/2017) ze studie FOURIER, zaměřená na respondenty, kteří v jejím průběhu dosahovali velmi nízkých hodnot LDL-c (10 % sledovaných < 0,5 mmol/l; 31 % mezi 0,5–1,3 mmol/l), potvrdila paradigma „čím nižší LDL-c, tím lépe“, tedy signifikantní korelaci mezi dosaženým nízkým LDL-c (i pod 0,2 mmol/l!) a snížením KV rizika (úmrtí na KV onemocnění, infarkty myokardu – IM), ikty, koronární revaskularizace apod.).

Podstudie EBBINGHAUS potvrdila na 1 154 pacientech (ze sledování FOURIER), že ani při velmi nízkých hladinách LDL-c nedochází podle jeho dosažené hodnoty v objektivních testech k žádným signifikantním rozdílům v neurokognitivních funkcích. Při podávání evolocumabu zde navíc nedocházelo k žádnému subjektivnímu zhoršení, naopak bylo potvrzeno subjektivní zlepšení při nižším dosaženém LDL-c.

Jiná podstudie zase ukázala, že nemocní s ischemickým postižením dolních končetin (PAD) benefitují z přidání evolocumabu k terapii, ve srovnání se skupinou, která jej nedostávala. Totéž platí pro nemocné čerstvě po IM, s opakovaným IM i s postižením vícero cév.

Na zveřejnění hlavních výstupů ze studie ODYSSEY OUTCOME s alirocumabem stále ještě čekáme (3–5/2018). K tomuto PCSK9 inhibitoru byla publikována data (n = 4 915 z 10 studií) o úspěšné redukci hladiny Lp(a) o 24–29 % u pacientů léčených dávkou 75 či 150 mg/14 dní.

Redakčně zpracováno ze sdělení v rámci bloku „HOT LINES“, které na 21. kongresu o ateroskleróze v Olomouci přednesl:
prof. MUDr. Vladimír Bláha, CSc.,
III. interní gerontometabolická klinika LF UK a FN Hradec Králové