Jaká je úspěšnost léčby diabetu ve světě a v ČR?

 Na otázku, jak se léčí diabetes (DM) v cizině a u nás, není snadné odpovědět. Kromě několika smíšených výzkumů nebylo realizováno příliš mnoho studií, které by se dopodrobna věnovaly konkrétně způsobu a výsledkům inzulinoterapie u diabetiků 2. typu nebo snad porovnání léčby v různých částech světa. I tak je ale možné určité paralely nalézt a způsoby léčby i dosažené výsledky přibližně porovnat.

Například americká studie NHANES (Selvin E, et al., Diabetes Care, 2016) při porovnání různých typů léčby ukázala, že zatímco až 65 % nemocných léčených peroráními antidiabetiky (PAD) dosahuje cílových hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA1c) menších než 53 mmol/mol, při inzulinoterapii se daří tohoto cíle dosahovat u zhruba 34 % pacientů a při kombinované léčbě má tyto cílové hodnoty i méně než 30 % diabetiků 2. typu!

V Evropě podobný přehled poskytla studie PANORAMA (Velascos, et al., Clin Endocrinol, 2014), která zahrnovala 8 zemí EU a Turecko (n=5 811). Vyplývá z ní, že mezi jednotlivými zeměmi jsou v dosahování terapeutických cílů obrovské rozdíly, například hodnoty HbA1c < 53 mmol/mol vykazovala v Turecku oproti Nizozemí zhruba polovina nemocných (20 % vs. 41 %).

A například v zemích třetího světa je situace diabetiků již poměrně kritická – předběžné výsledky studie ARMENIA-DIA (n=421) ukazují, že z pacientů s DM 2. typu se k hodnotám HbA1c < 53 mmol/mol dostane jen zhruba 18 % osob léčených inzulinem. Situace je však zcela jistě ovlivněna i tím, že v této zemi si veškerou léčbu kromě inzulinu musí pacient hradit plně sám.

Srovnání s výsledky v ČR

V Čechách, na Moravě a ve Slezsku si lékaři nevedou vyloženě špatně, studie DEPAC z roku 2006 (n=8242), jíž se ČR účastnila, totiž zjistila, že cílových hodnot HbA1c < 53 mmol/mol dosahuje zhruba 34 % diabetiků (bez rozlišení typu léčby). Z české větve novější studie DIAINFORM (Open Access Journal of Clinical Trials, 2016) pak vyplývá, že průměrná hodnota HbA1c všech typů léčby u diabetiků 2. typu (n=702) činí 63 mmol/mol ± 12 mmol/mol a dosažení cílové hodnoty HbA1c <53 mmol/mol bylo zaznamenáno u cca 26 % nemocných.

Tyto výsledky je možné do jisté míry porovnat se západoevropskými studiemi treat-to-target (LANCELOT, ELEMENT 2, EDITION 3). V nich pacienti v horizontu 6 měsíců dosahovali léčbou indikovanou dle guidelines (většinou kombinovanou) HbA1c v úrovni 51–54 mmol/mol. Zajímavé výsledky přinesla i titrační studie SWISS (Riebenfeld D, et al. Swiss Medical Weekly, 2015), během níž se na úroveň HbA1c menší než 53 mmol/mol dostalo 48 % pacientů (byli převáděni z PAD). V rámci české studie BALI (Brož et al., DMEV, 2016) se přitom během šestiměsíční léčby na cílovou hodnotu HbA1c < 53 mmol/mol nedostalo ani 21 % pacientů (n=421). I vstupní a konečná dávka inzulinu byla ve SWISS study vyšší než ve studii BALI. Jedním z důvodů může být fakt, že léčba ve švýcarské studii byla vedena dle guidelines, zatímco český výzkum odráží spíše reálnou klinickou praxi.

Co zlepšit v titraci?

Určitě je možné se zamyslet nad rychlostí provádění titrace dávky inzulinu i antidabetik a ustavení cílových hodnot. Důležitou roli hraje i úvodní dávka léčiva, která může titraci ke správné dávce zkrátit a pozitivně ovlivnit i výsledek léčby.

V česko-slovenské studii DIAINFORM (n=1034, 50,3 % mužů) byla u dlouhodobě léčených pacientů průměrná denní dávka inzulinu 0,28 ± 0,17 j/kg (v režimu bazální inzulin + PAD). V již zmiňovaných studiích s léčbou dle doporučení přitom byl již během 6 měsíců inzulin v rámci neintenzifikované léčby v průměru podáván v dávce dvojnásobné i vyšší (ve studii EDITION 2 dokonce 0,92 j/kg).

Rozdíly v titraci u mužů a žen

Již výsledky studie BALI odráží určitý zaužívaný paušální způsob určování dávky léčby místo citlivého zohledňování dávkování dle tělesné hmotnosti. Studie DIAINFORM pak zjistila, že ženy jsou v průměru titrovány na vyšší dávky inzulinu než muži, a sice na 1 kg až o cca 10 % (u mixovaného režimu až o 20 %). Rozdíl může činit 1-2 dávky inzulinu, přičemž nejde o to, že by se ženám měla dávka snižovat, spíše pravděpodobně v našem prostředí existuje tendence k podávkování mužů. Na kvalitě léčby, její titraci i compliance nemocných je tedy zcela jistě možné ještě intenzivně pracovat. 

Doporučení z USA

Dle doporučení American College of Clinical Endocrinologists by se měla u diabetiků 2. typu (a to nejen u PAD, ale i v případě inzulinoterapie) dávka léčiv navyšovat rychleji, v případě neúspěchu léčby pomocí PAD by mělo nejprve dojít k přidání bazálního inzulinu, nejlépe v dávce stanovené na kilogram tělesné hmotnosti, přičemž u obézních pacientů a nemocných s neuspokojivou hladinou HbA1c by dávka měla být i vyšší než 0,2 j/kg a den. Je-li efekt nedostatečný, měla by se následně volit léčba mixovanými přípravky, případně přistoupit k její intenzifikaci.

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 53. Diabetologických dnech v Luhačovicích přednesl:
MUDr. Jan Brož,
Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha