Jaká budoucnost čeká karcinom prostaty?

Doufejme, že karcinom prostaty (CP) již nyní vidí svou budoucnost bledě. Ve světle nových výzkumů, rozvoje diagnostických i léčebných technik a strategií bychom mu to velmi přáli. S rozvojem radikální prostatektomie a novými robustními důkazy se ukazuje, že lokální terapie v kombinaci s androgen-deprivační léčbou vede k lepším výsledkům, co se týká přežití bez progrese i metastáz, lokoregionální kontroly i celkového přežití (OS).

Je nicméně třeba pamatovat na to, že u nízkorizikových pacientů hrozí nadměrná léčba, především pro nedoložený benefit týkající se jejich přežívání, možných souvisejících komplikací a výrazných negativních důsledků (především inkontinence a rektální dysfunkce). Ani plošný screening hladin prostatického specifického antigenu se v obecné populaci nedoporučuje a je vyhrazen pro klinicky rizikovější formy onemocnění.

Máme evidence?

Lepší výsledky dosažené přidáním radioterapie (RT) k androgen-deprivační léčbě (ADT) lokálně pokročilého CP prokázali Mason MD et al. (J Clin Oncol, 2015), kteří po 8letém sledování hlásili v experimentální skupině zlepšení OS (HR: 0,7; 95% CI: 0,34–0,6) i specifického mortalitního parametru PCSM (HR: 0,46; 95% CI: 0,34–0,6), přičemž ve studii neuplatňovali chirurgické řešení, především pro nedostatek důkazů úrovně I.

Co se týká využití radikální prostatektomie (RP) k lokální kontrole onemocnění u pacientů s lokálně pokročilým CP, byly provedeny 2 prospektivní randomizované studie, z nichž jedna (PIVOT) porovnávala RP s ostražitým vyčkáváním, aby u vysoce rizikových pacientů po 10letém středním sledování sekundární analýzou zjistila u RP 8,4% snížení absolutního rizika PCSM. Druhá práce (Axelson et al., NEJM, 2014) ukázala po sledování s mediánem 13,4 roku významné zlepšení hodnot OS, PCSM a přežití bez metastáz (MFS) u nemocných < 65 let ve středním, nikoliv však vysokém riziku. Výsledky výzkumů tedy prozatím nejsou úplně konzistentní (možná z důvodu již vznikajících mikroskopických metastáz v organismu jedinců s vysokým rizikem), avšak zdá se, že pro mladší pacienty ve středním a vysokém riziku by RP mohla mít vyšší benefit než vyčkávání.

I některé další relevantní monocentrické i multicentrické studie ukázaly zlepšení parametrů OS, MFS i míry dosažení biochemické remise. Abdullah et al. postulovali čas do biochemické rekurence jakožto nezávislý prediktor pro přežití specifické k onemocnění. Watts et al. šli ještě dále a tvrdí, že počet kritérií vysoce rizikového onemocnění má vztah k míře biochemické remise. Většinou se však bohužel jedná o retrospektivní studie zatížené selekční chybovostí, chybí jim i dlouhodobější sledování subjektů (a také následné postupy po provedení RP se výrazně liší).

Evidence-based srovnání RP a RT se omezují na monocentrické, observační a registrové analýzy, i tak však většina z nich prokazuje lepší kontrolu maligního onemocnění i výsledky parametrů přežití u mužů ošetřených RP. U lokalizovaného CP porovnávala léčbu pomocí AS, RP a RT studie ProtecT, přičemž u těchto metod neprokázala žádný rozdíl v OS či MFS, nicméně na pacienty s vysoce rizikovým či lokalizovaným onemocněním se tyto výsledky přenášejí jen obtížně.

N+ není dusík

U nodálně pozitivní formy CP je zlatým standardem léčby RT. Messing et al. (Lancet Oncol, 2006) prokázali přetrvávající kontrolu onemocnění při kombinované léčbě RP plus resekce spádových uzlin (PLND) jen u 10–20 % mužů, kteří ji absolvovali. A studie STAMPEDE potvrdila závěry předchozích výzkumných zjištění, a sice že u vysoce rizikových pacientů s M0 nemocí by se rutinně měla používat kombinace RT + ADT, která však přináší benefity i u N+M0 formy (co se týká zlepšení FFS – failure-free survival). Další (většinou retrospektivní) studie o využití RP u nodálního CP naznačují možnost zlepšení PCSM a OS, je-li tento zákrok kombinován s jinou léčbou (například hormonální), je však třeba pamatovat na to, že operováni bývají většinou pacienti s klinicky lehčím onemocnění a průkaznost těchto studií pro nemocné v horším klinickém stavu nebývá nejvyšší. Steuber et at. publikovali (BJU, 2011) výsledky provedení RP u N+ onemocnění zjištěných během chirurgického zákroku a hovoří o významně lepším přežití bez biochemické rekurence (BCR). Rovněž analýza Mnichovského onkologického registru (1988–2007) ukázala po RP u mužů s N+ onemocněním zjištěným během operace lepší OS (HR: 2,04; 95% CI: 1,59–2,63). Retrospektivní data tak ukazují, že by se v případě zjištěného okultního onemocnění lymfatických uzlin měla provést RP, byť význam samotného chirurgického zákroku oproti standardní kombinaci RT + ADT prozatím není zcela průkazný.

Začínají se tedy kumulovat určité důkazy o tom, že oproti RT by mohl u RP existovat benefit týkající se lepšího OS. Tento předpoklad bude však třeba ještě potvrdit relevantními klinickými studiemi.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 63. výroční konference České urologické společnosti ČLS JEP v Plzni přednesl:
Dr. Med. Marius K. Rebek, FEBU, FECSM
MD Medicina, Lublaň, Slovinsko