Jak vést ambulantní léčbu po dekompenzaci CHSS a zabránit rehospitalizaci?

Rehospitalizace po dekompenzaci srdečního selhání představují pro pacienty jak zvýšení rizika kardiovaskulární mortality, tak zhoršení kvality života. Přitom v oblasti léčby srdečního selhání došlo v poslední době k významným pokrokům. K dispozici jsou nové lékové skupiny i moderní revaskularizační přístupy, ve větší míře dochází ke katetrizačním ablacím arytmií a korekcím chlopenních vad, rozšiřují se také indikace přístrojové léčby. Jak tedy správně vést ambulantní terapii, aby k nechtěným rehospitalizacím u pacientů se srdečním selháním nedocházelo?

Rehospitalizace jsou u pacientů s chronickým srdečním selháním (CHSS) velmi časté. Asi 1 ze 4 musí znovu vyhledat nemocniční péči do 30 dnů po minulé hospitalizaci a polovina nemocných s CHSS je rehospitalizována do 6 měsíců. Není pochyb o tom, že opakované hospitalizace ovlivňují nejen kvalitu života, ale i prognózu pacientů s CHSS, a proto je snahou udržet nemocného co nejdéle ve stabilizovaném stavu v rámci ambulantní léčby. Z dat amerického registru (data z let 1993-2006), které v roce 2010 publikoval Bueno H. et al. (JAMA 2010;303:2141-7) je patrný trend k poklesu 30denní mortality, což lze vysvětlit zejména zlepšenou akutní péčí během hospitalizace, současně ovšem stoupaly počty readmisí do 30 dnů po propuštění.

A co je příčinou těchto opakovaných hospitalizací? Ze studie EVEREST je patrné, že přibližně třetinu tvoří rehospitalizace pro dekompenzaci SS, třetinu rehospitalizace pro jiné kardiovaskulární příčiny a zbytek tvoří hospitalizace z jiných než kardiovaskulárních důvodů. K readmisi vedou především recidivy koronárních příhod, výskyt arytmií, nedodržování předepsané diety, špatně kontrolovaná hypertenze a nedostatečná adherence k doporučené medikaci (nepravidelné užívání, vynechání medikace atd.), respirační infekce a zhoršování renálních funkcí.

Nezapomínat na selfmonitoraci a selfadjustaci

Připomeňme dobře známé lékové skupiny indikované u pacientů se symptomatickým srdečním selháním (SS) v rámci prevence rehospitalizací. Silnou evidenci (IA) mají především inhibitory ACE, beta-blokátory a také antagonisté mineralokortikoidních receptorů. V běžné klinické praxi však často nebývají podávány v doporučených cílových dávkách. Pro zvýšení efektivity léčby proto odborníci doporučují nezapomínat na tzv. uptitraci při každé ambulantní návštěvě nemocného, i když je symptomatologie nemocného beze změn. Důraz na dosahování cílových hodnot platí i pro další indikované lékové skupiny, včetně novějších přípravků jako jsou sacubitril/valsartan či ivabradin, které rovněž hrají významnou roli při snížení rizika rehospitalizace i mortality u symptomatických nemocných se SS. Ke zmírnění symptomů a zvýšení zátěžové kapacity nemocných se známkami městnání se doporučuje i podání diuretik. Velmi důležité je však naučit pracovat pacienta se selfmonitorací (měření pulsu, tlaku váhy, obvodu břicha, otoků dolních končetin) a selfadjustací diuretické léčby (úprava dávky podle aktuálního stavu a přítomných symptomů).

Faktory ovlivňující prognózu a rehospitallizace se poněkud liší

Které faktory však ovlivňují samotnou prognózu nemocných s CHSS a které riziko rehospitalizace? Zhoršenou prognózu k hlediska mortality CHSS mají pacienti s hypotenzí (systolický TK ≤ 120 mmHg), přítomností ICHS, s hyponatremií, poruchou renálních funkcí, elevací troponinu (TnI) a dyssynchronií QRS ≥ 120 ms. Na druhou stranu riziko rehospitalizace zvyšuje zejména kongesce (změny váhy), zhoršení renálních funkcí a elevace BNP (NT-pro BNP). Je dobré připomenout, že na prognózu pacienta s CHSS má negativní vliv nejen frekvence rehospitalizací, ale i nutnost intenzifikace ambulantní léčby v důsledku nevelkého zhoršení stavu. Tato intenzifikace terapie dle dat ze studií zvyšuje jak mortalitu ze všech příčin, tak kardiovaskulární úmrtí.

Na co nezapomínat před dimisí?

Před propuštěním z nemocnice je třeba pečlivě zhodnotit přítomnost kongesce a nastavit režimovou i farmakologickou léčbu pro prevenci jejího rozvoje (dieta, diuretika atd.). Lékař by se měl dále ujistit, že má pacient stabilizovaný krevní tlak (ale není předávkován antihypertenzivy), vyšetřit chlopenní vady a vyloučit přítomnost ischemie (popř. zvážit rekoronarografii), zhodnotit přítomnost dyssynchronie a event správné nastavení resynchronizační terapie (ICD či CRT) a vyloučit dysfunkci myokardu ve smyslu hybernace či stunningu. V situaci, kdy nemocný užívá větší množství léků, by se nemělo zapomínat na využívání fixních kombinací.

Nedostatky před propuštěním do domácí péče

Navzdory intenzivní akutní péči může v důsledku špatně nastavené komunikace mezi zdravotnickým personálem, který se o pacienta s dekompenzovaným CHSS při pobytu v nemocnici staral, docházet k některým pochybením. V důsledku zvýšeného tlaku na časnější propuštění pacienta do domácího ošetřování může dojít k přehlédnutí zhoršení stavu nemocného před plánovanou dimisí. Někdy nemusí být dostatečně patrné známky přítomné deprese, která je negativním prognostickým faktorem, a proto není ani intervenována. Zapomínat by se nemělo ani na dobrou korekci anemie či hypotyreózy a dalších komorbidit. Pacient musí být dostatečně poučen o doporučené medikaci a jejích event. nežádoucích účincích. Důležitá je též dobrá koordinace a komunikace s ošetřujícím ambulantním lékařem a předání ošetřovacího plánu, včetně instrukcí, co dělat v případě akutního zhoršení. Čas po propuštění z nemocnice představuje určitou „vulnerabilní periodu“, které je potřeba se pečlivě věnovat. Pacient by proto měl při dimisi dostat adekvátní termín první ambulantní kontroly a také kontakt, na který se může obrátit v případě akutního zhoršení.

Komplexní ambulantní péče má smysl u vysoce rizikových pacientů

Problematika srdečního selhání se stala natolik závažnou, že ESC i národní doporučení považují za žádoucí zřizování specializovaných ambulancí pro léčbu srdečního selhání (IA). Cílem této komplexní ambulantní péče je snaha o zlepšení přežívání nemocných v důsledku využívání moderních farmakologických i nefarmakologických metod léčby, ale také zlepšení jejich kvality života.

Pacient i jeho blízcí musí být detailně seznámeny se symptomy a známkami CHSS a zásadami rozpoznání zhoršeného stavu (selfmonitoring). Nemocný musí pochopit principy léčby a nutnost compliance, včetně seznámení s nežádoucími účinky terapie. Klíčová je možnost úpravy diuretické léčby (selfadjustace) dle aktuálního stavu. Specializovaná ambulance dále poskytuje RHB (aerobní cvičení zlepšuje funkční kapacitu a symptomy a snižuje riziko hospitalizací), nutriční poradenství a psychoterapii. Nabízí také emailové konzultace se sestrou/lékařem a zajištění akutní hospitalizace při zhoršení stavu.

Pacienti by měli vědět, že mají informovat svého lékaře či setru zejména při: rychlém zvýšení tělesné hmotnosti o více než 2 kg za 3 dny, zhoršujících se otocích nebo bolestech břicha, zvětšujících se otocích nohou nebo kotníků, zhoršujících se závratích, ztrátě chuti k jídlu nebo nevolnosti, zvyšující se únavě či zhoršujícím se kašli.

Intenzivní ambulantní péči je však nutné fokusovat na vysoce rizikové pacienty, kteří z ní nejvíce profitují. U nízkorizikové populace nemocných s CHSS totiž benefit specializované ambulantní péče ve smyslu snížení počtu rehospitalizací či zlepšení prognózy prokázán nebyl.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXII. konferenci České asociace srdečního selhání 2017 v Praze přednesl:
Doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D.,
II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze