Jak v diagnostice a léčbě IBD správně využívat endoskopii?

Ileokolonoskopie je u střevních zánětů základní diagnostickou metodou – na tom se shodují lékaři z běžné praxe i autority při tvorbě a aktualizaci konsenzuálních doporučení pro endoskopický management těchto poruch (Annesse et al; JACC 2013).

Příprava na ileokolonoskopické vyšetření u nemocných s idiopatickým střevním zánětem (IBD) je standardní, podobně jako například u screeningové kolonoskopie, důležitá je především tekutá dieta a dodržení děleného režimu pacientem, tedy konzumace projímadla. Využívá se celá škála dostupných přípravků, například polyetylenglykol (i obohacený askorbátem), pikosulfát sodný s citrátem hořečnatým nebo směs sulfátů. Výhodou je provedení výkonu v analgosedaci, jelikož komfort při zákroku a jeho tolerance jsou u nemocných s IBD klíčové pro jejich adherenci – tato vyšetření totiž podstupují opakovaně a poměrně často. Vzhledem k povaze onemocnění doprovázeného vysoce aktivním zánětem s možnou přítomnosti hlubokých vředů a stenóz, mohou být tyto zákroky spojeny s určitým rizikem komplikací. Při vyšetřování rekta je důležité si uvědomit, že na rozdíl od ulcerózní kolitidy (UC) je u osob trpících Crohnovou chorobou (CD) proktitida zásadním a kritickým stavem s přítomností hlubokých vředů v sigmatu či terminálním ileu.

U nemocných s CD je možné s výhodou využít enteroskopické vyšetření, především jednobalonovou verzi, která se jeví jako optimální nástroj pro posuzování nálezu v proximální/orální části tenkého střeva a je navíc jednoduchá a ekonomicky velmi dostupná. Endoskopicky stanovená diagnóza bývá přesná v cca 90 % případů, ke zpřesnění přispívá diferenciální diagnostika, nicméně i tak zůstává cca 5 % střevních zánětů neobjasněných a zařazených jako „unclassified IBD“.

A co indexy?

Využívání standardizovaných nástrojů a indexů není u CD příliš vhodné, byť jsou k dispozici (Crohns Disease Endoscopic Index of Severity – CDEIS, Simple Endoscopic Score For Crohns Disease – SES-C – viz Walsh A; Gastrointest Endoscopy Clin N Am, 2014), jelikož se jedná o komplikované nástroje, které jsou u CD využitelné snad v prostředí klinických studií. Výjimkou je Rutgeerts Postoperative Endoscopic Index, jehož skóre je pro praktické stanovení aktivity CD a hodnocení prognózy pacienta po ileokolické resekci téměř ideální. Stanovuje se zpravidla 6–12 měsíců po operaci a dokáže tabulkovými stupni jednoduše kategorizovat onemocnění, odhadnout u daného pacienta prognózu a navést terapeuta k příslušné léčbě.

Po správné diagnostice nastupuje správná léčba

Endoskopie se pochopitelně využívá i v terapii CD, především balonovou dilatací, případně při endoskopické resekci dyplastických lézí (u nemocných se strikturami a stenózami), anebo ve vzácných situacích při endoskopické hemostáze. CD je onemocnění charakteristické vysokým stupněm rekurence a vznikem nejen primárních, ale i sekundárních stenóz pooperačně, především v oblasti ileokolické anastomózy. Kumulativní riziko chirurgické rekurence (stenózy) 15 let po první resekci může být 34–50 % (Rutgeerts P et al; Gastroenterology, 1999; Hassan C et al; APT, 2007).

Jedna z nerozsáhlejších retrospektivních prací (n = 138; 237 dilatací v letech 1995–2006, 86 % anastomotických striktur) ukazuje, že endoskopická dilatace je účinná (bezprostřední efekt téměř 100%, 50 % pacientů nevyžadovalo další dilataci, přičemž cca 75 % nemocných bylo ušetřeno operačního zákroku) a bezpečná (komplikace cca u 5 % případů, polovinu tvořily perforace) metoda léčby CD (Van Assche G et al; GUT, 2010). Metoda také umožní vyšetřit orální část duodena nad stenózou a indikovat příslušnou terapii. Přitom medikamentózní léčba povětšinou stenózy ani interval efektu provedené dilatace není schopna ovlivnit.

Podobné výsledky přináší i studie autorů Romanko et al. (Gastroent Hepatol, 2015), která u pacientů (n = 109; 220 dilatací v letech 2007–2013) prokázala technickou úspěšnost (dosažení pasáže) u 77 % výkonů a klinický efekt v 75 % zákroků. Ani zde biologická léčba v porovnávací skupině účinnost metody nijak neovlivnila.

CD a riziko vzniku karcinomů

Nemocný s CD je za určitých okolností ohrožen vyšším rizikem vzniku kolorektálního karcinomu, především při postižení v rozsahu větším, než je 1/2 tlustého střeva, byť je toto riziko nižší než u osob trpících UC, nemluvě o poměrně vzácném adenokarcinomu duodena, kde je však toto riziko u jedinců s CD vyšší (až v desetinásobcích). Dispenzární péče je nicméně u těchto pacientů shodná a využívá se především chromoendoskopie, která oproti metodám v bílém světle vykazuje vyšší záchyt neoplazií v tlustém střevě. Z tenkého střeva je pochopitelně možné z rizikových symptomatických striktur a stenóz refrakterních na terapii endoskopicky odebrat bioptický vzorek pro další vyšetření.

Endoskopie je zcela jistě nezastupitelnou metodou pro diagnostiku CD, pro následné hodnocení aktivity této nemoci i pro její další léčbu. Je dobře využitelná také při diagnostice komplikací (stenóz). Je efektivní v terapii CD i v rámci monitoringu její účinnosti, jakož i pro predikci vývoje choroby. Benefity přináší rovněž v onkologickém dohledu pacientů s CD.

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Gastrofóru 2017 ve Štrbskom Plese přednesl:
MUDr. Martin Bortlík, Ph.D.,
Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE a Interní klinika Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha