Jak v ČR nutrice a komorbidity ovlivňují prognózu u CHOPN?

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) představuje heterogenní syndrom. Nemocní s odlišnými fenotypy mají různou plicní symptomatologii, nicméně variabilita se projevuje i v oblasti nutrice a asociovaných komorbidit. Fakt, že emfyzematici jsou hubení a bronchitici tlustí, není žádnou novinkou. Bez zajímavosti však není pohled na to, jak ovlivňuje stav výživy samotné plicní funkce v čase či jak se liší prognóza nemocných s nadváhou, kachektických pacientů a obézních s CHOPN. Seznamte se s výsledky analýzy pacientů z českého registru CHOPN.

Analýza zahrnovala 343 pacientů z celkového počtu 784 pacientů zařazených do registru. Bylo provedeno hodnocení vstupních dat nemocných, u kterých bylo v rámci úvodního vyšetření provedeno měření indexu netučné hmoty (fat free mass index – FFMI) pomocí měření kožních řas. Ten pak byl spolu s BMI (body mass index) použit ke kategorizaci pacientů a zhodnocení jejich nutričního stavu. K posouzení svalových rezerv byl použit střední obvod paže měřený na nedominantní horní končetině (mid-arm muscle circumference – MAMC).

V základních parametrech se pacienti zařazení do analýzy nelišili od charakteristik nemocných v českém registru CHOPN. Průměrný věk nemocných při vstupním vyšetření byl 66,6 roku. Z celkového počtu 343 pacientů bylo 253 (73,8 %) mužů, 252 (73,5 %) exkuřáků a 67 (19,5 %) aktivních kuřáků. Většina pacientů byla středně symptomatických, průměrná hodnota FEV1 byla 44,9 %, průměrný CAT (COPD Assessment Test) 16,8. Alespoň jednu exacerbaci v posledním roce prodělala víc než polovina nemocných (53,6 %) a více než čtvrtina (26,5 %) prodělala těžkou exacerbaci vyžadující hospitalizaci.

Přibližně 2/3 z celkového souboru tvořili pacienti s nadváhou a obézní (n = 110+106), normální výživové parametry mělo 18,1 % (n = 62) osob, podváhu 6,4 % (n = 22). Průměrný BMI souboru dosahoval 27,3 kg/m2. Nefyziologický úbytek svalové hmoty vykazovalo 20,7 % pacientů, přičemž kritéria pro kachexii splňovalo 10,2 % nemocných (n = 35) a svalovou atrofií trpělo 2,3 % pacientů (n = 8).

Plicní funkce a výskyt exacerbací v závislosti na nutrici

Nemocní s podváhou byli více symptomatičtí, CAT měli 21 vs. 15 u pacientů s normální výživou (p = 0,06). V porovnání s obézními měli nemocní s podváhou vstupně nižší FEV1 (36 % vs. 49 %, p = 0,022), nižší FEV1/VCmax (0,38 vs. 0,52, p < 0,001) a nižší TLCO (41 % vs. 54 %, p < 0,001). Osoby s podváhou vykazovaly i celkově vyšší počet exacerbací a také měly větší zastoupení těžších exacerbací vyžadujících hospitalizaci ve srovnání s dalšími skupinami.

Obézní pacienti vykazovali snížení vitální kapacity, zatímco ti s podváhou a kachexií signifikantní pokles FEV1, z čehož vyplývá, že nemocní s malnutricí dosahovali vyššího stupně obstrukce ve srovnání s obézními. Horší ventilační parametry byly také pozorovány u těch nemocných, u nichž byl zaznamenán nefyziologický úbytek svalové hmoty.

Z pohledu asociace nutričních fenotypů s klinickými fenotypy lze říci, že ve skupině se svalovou kachexií bylo výrazně více pacientů s emfyzémem (na rozdíl od obézních, kde se vyskytoval výrazně méně), zatímco bronchitický typ byl u osob s malnutricí zastoupen méně často.

Hodnocení dvouletého sledování

V průběhu dvouletého sledování však stav nutrice výrazněji neovlivnil vývoj ventilačních parametrů v čase (nebyly zaznamenány rozdíly v poklesu plicních funkcí mezi jednotlivými nutričními kategoriemi). Naopak z pohledu mortality byly v průběhu dalšího sledování (60 měsíců) mezi jednotlivými nutričními kategoriemi zaznamenány signifikantní rozdíly. Nejvyšší mortalita byla ve skupinách pacientů s podváhou a kachexií, nejnižší ve skupině pacientů s nadváhou a pacientů obézních, signifikantně vyšší mortalita byla také ve skupině pacientů s nefyziologickým úbytkem svalové hmoty.

Skupiny se lišily také přítomností různých komorbidit. Ty byly častěji přítomné u obézních a nemocných s nadváhou, přičemž převažovaly zejména komorbidity kardiovaskulární. Srdeční selhání prodělalo až 50 % pacientů, hypertenze byla přítomná u 38 % obézních nemocných. Další frekventní komorbiditou u obézních byl diabetes mellitus, který se v této skupině vyskytoval u 55 % pacientů. Ve skupině kachektických nemocných převažovala deprese a osteoporóza. Tyto komorbidity spolu s anemií byly častěji přítomné i ve skupině osob s úbytkem svalové hmoty.

Srovnání české reality se zahraničními zkušenostmi

Zajímavé je, nakolik se výsledky českého registru CHOPN shodují se zahraničními zkušenostmi. Například Vanfleteren LE et al. (Am J Respir Crit Care, 2013) hodnotili nemocné s CHOPN (n = 213) podle 13 klinicky nejvýznamnějších komorbidit a zjistili, že nejméně jednu komorbiditu má 97,7 % pacientů s CHOPN, přičemž více než polovina osob měla čtyři a více komorbidit. Podobně jako v českém registru i v této práci u obézních převažovaly metabolické a kardiovaskulární komorbidity, zatímco u kachektických se vyskytovala anemie, osteoporóza či renální dysfunkce.

Na nutriční fenotypy ve vztahu k léčbě CHOPN se zaměřila také European Respiratory Society ve svém dokumentu z roku 2014 (ERS Taskforce „Nutrition in COPD“, Eur Respir J, 2014), ze kterého vyplývá, že u obézních pacientů s CHOPN se vzrůstající hmotností narůstá riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění, zatímco u nemocných s malnutricí se s úbytkem hmotnosti a svalové hmoty zvyšuje riziko úmrtí.

Dokument také blíže charakterizuje metabolické fenotypy CHOPN, přičemž pro kachexii je typická přítomnost emfyzému, osteoporózy, úbytku svalové i tukové hmoty a změny složení svalových vláken ve prospěch bílých. Obezita je pak sdružena s nálezem ztluštění stěny bronchů, které je typické pro chronickou bronchitidu, zvýšení podkožního i viscerálního tuku a aterosklerózu.

Metabolické fenotypy – nový pohled na heterogenitu CHOPN

Lze říci, že špatné nutriční parametry a nefyziologický úbytek svalové hmoty jsou častější u emfyzematického fenotypu CHOPN, jsou asociovány s horšími plicními funkcemi, výraznějšími klinickými symptomy, četnějšími exacerbacemi a horší prognózou. Nutriční stav naopak nemá vliv na deklinaci plicních funkcí v čase.

Komorbidity přispívají k závažnosti projevů CHOPN (ovlivňují tíži symptomů i mortalitu), přičemž u kachektických a obézních pacientů se jejich zastoupeni výrazně liší. Prognózu obézních nemocných s CHOPN více ovlivňují přidružené komorbidity, zejména kardiovaskulární a metabolické, zatímco kachektičtí pacienti umírají spíše v důsledku tíže CHOPN jako takové. Někteří autoři dokládají, že dietní opatření a svalová rehabilitace u malnutrických pacientů mají potenciál zpomalit deklinaci ventilačních parametrů, zmírnit příznaky, snížit počet hospitalizací, zlepšit kvalitu života i jejich prognózu, přičemž největší vliv na prognózu při kachexii má nutriční intervence ve spojení s rehabilitací.

Obecně se dá říci, že nemocní s CHOPN mají nutriční problém (podvýživa, obezita), kterému je potřeba věnovat pozornost a úsilí ze strany jak pacientů, tak lékařů. Ztráta hmotnosti a svalové hmoty u nemocných s CHOPN zhoršuje jejich zdravotní stav, zvyšuje morbiditu a také mortalitu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na IV. kongresu České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP v Plzni přednesla:
MUDr. Eva Voláková
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy, LF UP a FN Olomouc