Jak smysluplně pátrat po fibrilaci síní?

Na letošním XXVII. výročním kongresu České kardiologické společnosti (ČKS) vystoupil i tradiční a milý host ze Slovenska, prof. MUDr. Robert Hatala, PhD., FESC, FACC, z Kliniky kardiologie a angiologie při Národním ústavu srdečních a cévních chorob a LF SZU v Bratislavě. Zamyslel se nad současnými možnostmi smysluplné detekce fibrilace síní. Máte již na zápěstí hodinky Apple Watch? A Vaši pacienti?

„Je známo, že fibrilace síní (FS) zvyšuje riziko vzniku iktu až pětinásobně a na následky cévní mozkové příhody (CMP) umírá na zeměkouli jeden pacient každých 6 sekund,“ zahajuje dramaticky své sdělení ve slavnostně vyzdobeném sále Rotunda brněnského výstaviště R. Hatala s odkazem na informace Světové zdravotnické organizace z roku 2004 a doplňuje: „I v současnosti však téměř u 30 % nemocných zůstává FS nediagnostikována až do vzniku potenciálně fatální komplikace.“

Ani aktuální epidemie výskytu FS neopadá, naopak se dramaticky zvyšuje – například ve Velké Británii se okolo roku 2030 očekává zastavení růstu celkové populace, avšak prevalence FS u obyvatel tohoto ostrova vzroste cca 1,5× a v dalších letech ještě výrazněji (Lane D et al., J Am Heart Assoc 2017). Symptomatologie FS je přitom poměrně široká (typická, atypická, asymptomatická) a právě asymptomatické FS jsou spojeny s vyšším rizikem vzniku CMP v horizontu 6 let i vyšší mortalitou (Konstantos C et al., Heart Rhythm 2016). Důvod je víceméně jasný – asymptomatické FS jsou bez cíleného pátrání po nich prakticky nezachytitelné, a tedy v drtivé většině i neléčené.

Dle evropských doporučení je třeba provádět screening FS u osob starších než 65 let (měření tepu a EKG), dále u osob po překonání CMP (není-li evidentní její epidemiologie) a u pacientů s implantovaným přístrojem schopným detekce předsíňové aktivity (Čihák R et al., ESC Guidelines, Cor et Vasa 2016). Zjistilo se přitom, že výtěžnost již cca 20minutového intermitentního sledování EKG je porovnatelná s jeho 24hodinovým monitorováním (Ramkumar S et al., BMJ Open 2018).

Spasí nás moderní technologie?

„Není vyloučeno, že s dalším rozvojem techniky se monitorace FS přesune i přímo na zápěstí našich pacientů,“ predikuje vizionářsky R. Hatala, je ovšem prozatím poměrně skeptický: „Aktuální výzkumy takového sledování srdeční činnosti však prozatím příliš optimistické nejsou a budeme si pravděpodobně muset zatím vystačit s tradičními metodami.“

Rozvoj technologií opravdu jisté zajímavé možnosti přináší – některé „smart“ hodinky jsou již díky přítomnosti optického senzoru na jejich spodní straně schopny zaznamenávat puls a sledovat tak frekvenci srdeční činnosti, popřípadě zaznamenat její nepravidelnosti či identifikovat FS. Avšak nedávno prezentovaný – a hojně diskutovaný – výzkum spolehlivosti takových měření Apple Heart Study (Turakhia M et al., Am Heart J 2019) ukázal, že z cca 420 000 zařazených subjektů byl záznam o nepravidelnosti srdečního rytmu zjištěn u 0,5 % z nich a FS byla následně pomocí klasického EKG verifikována u 153 osob (0,04 % ze sledované kohorty). K antikoagulační léčbě by na základě těchto notifikací bylo následně indikováno celkem jen 38 osob (!). „Jelikož se v této studii až 80 % subjektů s podezřením na FS ztratilo ze sledování a jen 6 % z nich bylo starších než 65 let, při pátrání po této potenciálně nebezpečné patologii se budeme muset prozatím ještě stále spoléhat na konzervativní zdroje a informace,“ míní R. Hatala v květnu 2019.

„S pokroky medicínských technologií je naštěstí možné při sledování srdeční činnosti a odhalování FS využít moderní implantovatelné smyčkové monitory, které jsou již nyní poměrně miniaturní, komfortní a spolehlivé. U vysoce rizikových pacientů – především po absolvovaném kryptogenním iktu – se jejich využití velmi osvědčuje,“ vysvětluje shromážděným kolegům R. Hatala s odkazem na zdroj Sanna T et al. (N Engl J Med 2014), který u těchto prostředků ukazuje téměř trojnásobně efektivnější výsledek monitorace než u konvenčních metod. Výskyt FS po kryptogenní CMP je poměrně častý – autoři Sposato LA et al. (Lancet Neurology 2015) deklarují ve své metaanalýze nově zjištěné FS u těchto pacientů ve 20 % případů.

Jak je známo, nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku FS je věk (Kirchhof P et al., Eur Heart J 2016). Relativní riziko osob ve věku 70–79 let je více než 7× vyšší, než je tomu u padesátníků, a v 8. dekádě života dokonce více než 9× vyšší. Nákladovou efektivitu a klinický význam monitorace FS a následnou antikoagulační léčbu jako prevenci CMP přitom prokázala například švédská randomizovaná studie STROKESTOP (Svennberg E et al., Circulation 2015), která dvoutýdenní monitorací prováděnou během 5 let odhalila neléčenou FS u 5 % osob ze 7 200 subjektů zařazených do systematického screeningu (ve věku 75–76 let).

Koho? Kdo? Jak?

R. Hatala míní: „Za smysluplný screening FS můžeme považovat vyšetřování osob starších než 65 let a především pacientů ve vysokém riziku CMP, tedy se skóre CHA2DS2-VASc > 2,“ a uvádí též, kdo by měl dle jeho názoru takovou monitoraci provádět: „U asymptomatických pacientů se na monitoraci FS mohou podílet všeobecní lékaři, v případě výskytu atypických symptomů je samozřejmě příslušným odborníkem daný specialista.“ Jako smysluplné se jeví oportunistické snímání tepu a v případě nepravidelností jednorázová EKG kontrola (1–12svodová) či dlouhodobá (intermitentní či kontinuální) monitorace. U nemocných po CMP (a speciálně po embolickém iktu nejasného zdroje – ESUS) je záhodno přistoupit k dlouhodobé kontinuální monitoraci EKG (Freedman B et al., Circulation 2017).

Pomohou moderní antikoagulancia?

„Ruku v ruce s kvalitní monitorací a odhalením FS samozřejmě kráčí moderní a efektivní léčba. V současnosti existují přesvědčivé důkazy o účinnosti i bezpečnosti orálních antikoagulancií, jimiž je možné u pacientů s FS předcházet hrozícímu iktu,“ uvádí v závěru svého sdělení před českou kardiologickou obcí i zahraničními účastníky kongresu R. Hatala a odkazuje na výsledky studie ARISTOTLE, která při léčbě přímým antikoagulanciem apixabanem v dávce 2× 5 mg/den demonstrovala oproti warfarinu 21% snížení rizika CMP/systémových embolizací a 31% snížení rizika výskytu závažných krvácení (i 11% pokles celkové mortality).

Kromě shrnutí o smysluplnosti pátrání po FS své vystoupení na této letošní stěžejní české kardiologické odborné akci zakončuje R. Hatala příznivou informací o účinnosti zmíněné léčby i u rizikových (starších, křehkých a obézních) pacientů s odkazem k nedávné dánské studii (Lamberts M et al., J Am Heart Assoc 2017): „Podskupinové a následné analýzy ukazují u apixabanu dobrou účinnost i bezpečnost a také lepší adherenci k této léčbě než k warfarinu.“

(red)