Jak se vypořádat s nežádoucími paradoxy v léčbě astmatu?

Bronchiální astma představuje v současné době jedno z nejfrekventovanějších chronických zánětlivých onemocnění s neustále narůstající prevalencí. Ačkoli je hlavním cílem managementu astmatu snaha o dosažení jeho celkové kontroly, řada pacientů se spokojí pouze s úlevovou medikací a již neřeší pravidelné užívání kontrolujících antiastmatik. Výsledkem je nedostatečná kontrola jejich onemocnění a výskyt exacerbací. Může za to špatná adherence k pravidelné protizánětlivé léčbě, ale paradoxně i historické diskrepance v guidelines a rozdíly mezi subjektivním vnímáním pacienta a skutečnou tíží jeho onemocnění. Jaké opatření by pomohlo tuto situaci výrazně zlepšit?

Připomeňme, že v důsledku hyperreaktivity a ztluštění zánětlivě postižené bronchiální stěny dochází u astmatiků k epizodickému výskytu charakteristických symptomů doprovázených exacerbacemi. Mezi subjektivním vnímáním kontroly astmatu pacientem a objektivním hodnocením reálného stavu tohoto onemocnění dle kritérií GINA však v řadě případů panují markantní rozdíly.

Nedostatečná kontrola, nízká adherence

Výsledky nedávno prováděných nezávislých studií, zaměřených na kontrolu astmatu samotnými pacienty, přinesly značně znepokojující závěry, podle kterých existuje signifikantní diskrepance mezi subjektivním vnímáním kontroly astmatu a kontrolou objektivní. Téměř 84 % respondentů ve studii REALISE označilo své astma za kontrolované, 70 % dokonce za nepříliš závažné, přičemž objektivně podle kritérií GINA nemělo své astma pod kontrolou 45 % z celkem 8 000 účastníků studie. Mnohdy se jednalo o pacienty s četnými exacerbacemi, z nichž velké procento vyžadovalo léčbu perorálními kortikoidy.

Stejný rozdíl mezi subjektivním vnímáním pacientů a objektivní kontrolou astmatu dokumentují i závěru studie INSPIRE. I když většina z téměř 3 500 pacientů považovala kontrolu svého onemocnění za velmi dobrou, podle dotazníků ACQ mělo astma pod kontrolou jen 28 % z nich. Studie REALISE také potvrdila velmi nízkou compliance astmatiků. Méně než polovina z nich užívala předepsanou preventivní antiastmatickou léčbu každý den, přičemž častým odůvodněním tohoto jednání byla absence potřeby užívání této terapie nebo zapomenutí. Ke stejnému závěru dospěla i studie INSPIRE, v níž běžně docházelo k podužívání udržovací léčby v době bez symptomů astmatu, naopak v době zhoršení stavu byla tato terapie značně nadužívána, bez ohledu na předešlá doporučení lékaře.

Špatná kontrola astmatu je tedy realitou, přičemž pacienti mají často tendenci si sami upravovat medikaci při zhoršování svého zdravotního stavu. V době vrcholících potíží dochází k nadužívání léků, změna medikace pacientem ovšem probíhá ne zcela optimálním způsobem. Okamžitě od prvních známek zhoršení zvyšují inhalaci SABA (až na čtyřnásobek předepsané dávky), zatímco dávky IKS pacienti zpravidla navyšují až v době vrcholících astmatických potíží. Dle výsledků studie AIRE přibližně 3× více pacientů upřednostňovalo užívání SABA před IKS, a to bez ohledu na závažnost symptomů.

Paradoxy v kontrole a léčbě astmatu

Co je hlavní příčinou nedostatečné kontroly astmatiků? Na vině je zejména špatná adherence k pravidelné udržovací terapii (užívání medikace pouze při symptomech a nadužívání SABA), ale i určité nesrovnalosti v oficiálních doporučeních pro léčbu astmatu. Paradoxů v léčbě astmatu je však více.

Paradox 1: Prvním z paradoxů, který byl historicky zakotven v guidelines GINA, bylo doporučení na 1. stupni léčby podávat SABA v monoterapii dle potřeby. Inhalace SABA sice přináší okamžitou úlevu, což je efekt, který pacienti primárně vyžadují, nicméně absolutně necílí na zánět v dýchacích cestách, tedy na skutečnou podstatu onemocnění. Toto doporučení pochází z doby, kdy význam zánětu v patofyziologii astmatu nebyl zcela objasněn, avšak recentně (v poslední aktualizaci guidelines GINA 2019) došlo k jeho změně, kdy na 1. stupni léčby je nově preferovanou kombinací IKS/formoterol dle potřeby a monoterapie SABA je uvedena pouze jako alternativní léčba.

Paradox 2: Další nesrovnalostí byla změna doporučené medikace mezi 1. a 2. stupněm terapie astmatiků. Zatímco na 1. stupni bylo dříve doporučováno použití SABA k okamžité léčbě akutních symptomů (pacient používá SABA dle vlastního uvážení), v dalších fázích onemocnění bylo preferováno pravidelné podávání protizánětlivé léčby bez ohledu na závažnost obtíží (tedy nezávisle na symptomech). To může vést k tomu, že někteří pacienti nepoužívají kontrolující antiastmatika, ale nadužívají SABA v závislosti na zvýšené tíži a frekvenci symptomů.

Podle studie INSPIRE 74 % pacientů s předepsanou pravidelnou protizánětlivou léčbou každodenně užívalo SABA i nadále, zatímco obecná adherence k IKS je mezi dospělými přibližně jen 50 % a takto nízké hodnoty byly zjištěny i během prvního týdne po těžké exacerbaci.

Paradox 3: Pacienti vnímají SABA jako klíčové antiastmatikum, z jehož podání jednoznačně profitují, na rozdíl od protizánětlivé terapie, kterou jako přínosnou nevnímají. Mnoho nemocných také neakceptuje fakt, že pravidelné užívání SABA a zvyšování dávek dle vlastního uvážení může být nebezpečné a dokonce je signifikantně asociováno s vyšší mortalitou astmatiků. Oproti tomu inhalační kortikoidy, doporučované dříve od 2. stupně léčby astmatu, nevnímají pacienti jako přínosné, protože při jejich užívání nepociťují žádný okamžitý účinek. Celosvětově tak stále poměr předepsané úlevové léčby k terapii kontrolující převyšuje hodnotu 2:1. Přitom je známo, že pokles tohoto poměru je obecně spojen s redukcí morbidity a mortality astmatiků i celkových nákladů.

Paradox 4: Další komplikací znesnadňující orientaci v antiastmatické medikaci jsou rozporuplné údaje o bezpečnostním profilu SABA a LABA v doporučených postupech léčby astmatu. Zatímco monoterapie SABA je historicky běžnou praxí, LABA je doporučována pouze v kombinaci s IKS. Obě skupiny léků jsou přitom v monoterapii potenciálně rizikové, přičemž výrazný rozdíl při samostatném podání nebyl prokázán. Při jejich nadužívání se všeobecně zvyšuje riziko vzniku vážných exacerbací a riziko mortality astmatiků.

Paradox 5: Posledním paradoxem je výše uvedená diskrepance mezi tím, jak pacienti subjektivně vnímají kontrolu astmatu, závažnost a frekvenci symptomů, a tím, jaká je objektivní realita podle ACQ (tedy výskyt symptomů a exacerbací). To pak také významně ovlivňuje jejich přístup k terapii.

Kudy z bludného kruhu?

Jako vhodný způsob řešení tohoto problému se jeví včasné přidání IKS do léčby. Inhalační kortikoidy jsou doporučovány v nízkých dávkách již v iniciálních fázích terapie astmatu, přičemž v tomto stadiu je vhodné jejich doplnění o úlevovou léčbu. Faktem zůstává, že nízká dávka IKS u pacientů s lehkou a intermitentní formou astmatu vede k výraznému zlepšení plicních funkcí a poklesu frekvence symptomů, včetně rizika exacerbací. Tyto benefity IKS však v praxi výrazně brzdí nízká adherence pacientů k této formě terapie.

Vhodnějším řešením se proto zdá být postup, který akceptuje typické chování pacientů, kdy si farmakoterapii řídí sami dle potřeby. U astmatiků s intermitentními i perzistujícími obtížemi by proto mělo být místo SABA preferováno užívání kombinace IKS/LABA s rychlým nástupem účinku (nejlépe v jednom inhalátoru ve fixní kombinaci). Upřednostněním této kombinace zároveň ztratí SABA pozici výhradního antiastmatika k potlačení akutních symptomů, čímž se u pacientů předejde jejich nadužívání.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na konferenci Novinky a současná situace v léčbě astmatu 2019 v Praze přednesla:
MUDr. Martina Vachová, Ph.D.
Ústav imunologie a alergologie, FN Plzeň