Jak se mění úhrady zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz?

Rok 2019 je ve znamení největší změny systému hrazení zdravotnických prostředků za posledních 20 let. Celá agenda zdravotnických prostředků přechází do gesce Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Podle představ ministerstva zdravotnictví by měl nově nastavený systém úhrad pacientům přinést množství pozitivních změn, jež by se měly naplno projevit v aktualizovaném číselníku, který začíná platit od 1. prosince 2019. 

Připomeňme, že na podzim roku 2018 Parlament ČR schválil novelu zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb., která s účinností od 1. ledna 2019 zakotvila nový systém úhrad zdravotnických prostředků (ZP) předepisovaných na poukaz a hrazených z veřejného zdravotního pojištění (zákon č. 282/2018 Sb. z 15. 11. 2018). Jak by se tyto změny měly dotknout pacientů? Podle představ ministra Adama Vojtěcha by mělo dojít k rozšíření spektra hrazených ZP. V některých skupinách ministerstvo slibovalo pokles spoluúčasti pojištěnců, v jiných zase navýšení počtu pomůcek hrazených z veřejného pojištění.

Nový systém kategorizace i vstupu nových ZP do číselníku

Klíčovou přílohou novely je nový číselník ZP, v němž jsou pro jednotlivé úhradové skupiny stanoveny úhradové limity a další podmínky úhrady. Novela zavedla i nový tzv. kategorizační strom, další změny ve stanovování úhrad ZP a možnosti jejich zařazování do nově vzniklého číselníku. Aby se na tyto změny stihli předepisující lékaři, dodavatelé i zdravotní pojišťovny včas připravit, byla pro různé kategorie ZP nastavena různě dlouhá přechodná období. U dosud hrazených ZP bylo zavedeno přechodné období, které končí 30. listopadu 2019. Během něho byly pro preskripci i vykazování těchto pomůcek používány dosavadní kódy zdravotních pojišťoven. Od 1. 12. 2019 však bude pro dosud hrazené ZP platit nový číselník s aktualizovanou výší a podmínkami úhrad a s novými kódy SÚKL, na který od VZP přešla agenda stanovování cen a správa číselníku zdravotnických prostředků.  

Tato změna se významně dotýká také diabetologů a jejich pacientů. Kromě aktualizace výší a podmínek úhrad se diabetiků týká také sjednocení úhrad cca 500 položek, které hradily zaměstnanecké zdravotní pojišťovny odlišně od VZP. Úhrady těchto ZP by tak měly být podle Svazu zdravotních pojišťoven ČR u všech pojišťoven stejné, a to ve výši příznivější pro pacienta.

Jaká bude úhrada proužků do glukometrů?

Kde lze aktuální preskripční a indikační omezení a také množstevní i úhradové limity konkrétních ZP předepsaných na poukaz najít? Tyto informace jsou obsaženy v příloze novely zákona č. 48/1997 Sb. V kategorizačním stromu (seznamu) mají ZP pro pacienty s diabetem a s jinými poruchami metabolismu označení „05“, například glukometry najdeme pod označením 05.02.01 a diagnostické proužky pro stanovení glukózy z krve mají číslo 05.02.02.01.

A kolik proužků pro stanovení glukózy nově pojišťovny hradí různým typům pacientů? U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky je to 100 kusů ročně a předepsat je vedle diabetologa může i praktický lékař (u dalších typů léčby je preskripce vázána jen na diabetology). Pokud je pacient léčen injekčními neinzulinovými antidiabetiky nebo inzulinem do 2 dávek denně, pak je množstevní limit 400 kusů za rok. Při intenzifikované inzulinoterapii pery či pumpou má pacient starší 18 let nárok na úhradu 1 500 proužků ročně. U dětí do 18 let nebo u těhotných diabetiček při gestačním diabetu se limit zvyšuje na 2 500 kusů proužků za rok. Ve všech případech je uveden úhradový limit bez DPH ve výši 5,22 Kč za jeden proužek pro stanovení glukózy.

V případě diagnostických proužků pro stanovování ketolátek z krve je u diabetiků do 18 let v případě diabetu v těhotenství nebo při léčbě inzulinovou pumpou hrazeno 50 kusů ročně, přičemž preskripce je opět vázána na odbornost diabetologa.

Na kolik senzorů FGM mají pacienti nárok?

Diabetikům 1. typu anebo pacientům s intenzifikovanou inzulinoterapií pojišťovna také hradí 26 senzorů pro okamžité monitorování glukózy (FGM) za rok. Podmínkou je 10 a více skenů denně a zlepšení kompenzace po 3 měsících. Vedle senzorů pro FGM pojišťovna pacientům, u nichž je tento druh selfmonitoringu indikován, hradí také jednou za 4 roky přijímač pro okamžité monitorování glukózy. Pacient s FGM starší 18 let má rovněž hrazeno 100 kusů proužků pro stanovení glukózy za rok (respektive je to 300 kusů u dětí do 18 let).

Podrobnosti o preskripčních a indikačních omezeních a také množstevních i úhradových limitech dalších zdravotnických prostředků předepsaných na poukaz lze najít v tabulce číslo 1 oddílu C, která je přílohou číslo 3 novely zákona č. 48/1997 Sb.

(red)