Jak řešit rinosinusitidu a nosní polypózu?

Víte, co zvyšuje náchylnost k rozvoji rýmy a rinosinusitidy? Co oba tyto stavy jednoznačně odlišuje? Proč vzniká nosní polypóza? Kdy postačí konzervativní léčba a kdy je třeba přistoupit k chirurgickému řešení? A věděli jste, že rentgenové vyšetření vedlejších dutin nosních při diagnostice či indikace punkce jsou už naprosto obsoletní výkony?

Rýma je definována jako zánětlivé onemocnění nosní sliznice, které vzniká na základě dráždění nervových zakončení a vede k dilataci cév. Tím se zvyšuje jejich propustnost, dochází k sekreci a zároveň ke zbytnění sliznice. Prostá rýma se projevuje svěděním a pálením v nose s vodnatou sekrecí. Pokud tento stav trvá déle než 5 dnů, je zřejmé, že je zasažena i sliznice vedlejších dutin nosních (VDN), a tudíž nejde pouze o rýmu, ale o rinosinusitidu. Pro ni je charakteristická nosní obstrukce a sekrece (vodnatá při virové, alergické či vazomotorické etiologii nebo hlenovitá a hnisavá při bakteriální a mykotické etiologii), někdy se může přidávat bolest či tlak v obličeji (například při předklonu hlavy v oblasti maxilárních dutin a nadočnicových oblouků) a zhoršení až ztráta čichu. U dětí je u rinosinusitidy vždy přítomen kašel nebo pokašlávání. Podle Evropského konsensu o rinosinusitidách a nosní polypóze (EPOS) z roku 2012 mluvíme o akutní rinosinusitidě, pokud jsou uvedené klinické příznaky přítomny méně než 12 týdnů. Při delším trvání se pak jedná o chronickou rinosinusitidu, u které se mohou v případě komplikovaného průběhu vyskytovat i nosní polypy.

Co zvyšuje náchylnost k rýmě?

Náchylnost k rozvoji rýmy či rinosinusitidy jednoznačně zvyšují anatomické poměry, které vedou ke snížené ventilaci nosních průduchů, přetrvávající adenoidní tkáň v nosohltanu (čím se rýma vyskytuje častěji, tím adenoidní vegetace narůstá, může se vyskytovat i po 20. roku věku) či patologické pH na sliznicích horních cest dýchacích. Uplatnit se mohou i vlivy zevního prostředí, změny teploty a vlhkosti, horké či pálivé potraviny, alkohol a u některých jedinců, zejména astmatiků, i určité léky (kyselina acetylsalicylová, ibuprofen, beta-blokátory, kontraceptiva, antidepresiva aj.). Příčiny zánětlivých změn jsou především infekční – virové (rinoviry, adenoviry), bakteriální (nejčastěji Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) či mykotické (obvykle Aspergillus niger). K neinfekčním příčinám zánětlivých změn na sliznicích dýchacích cest patří alergie (pyly, prach) nebo vazomotorické reakce na změnu teploty, hormonální vlivy nebo stres.

Ústup od RTG vyšetření a punkcí vedlejších dutin nosních

Pokud jde o diagnostiku rinosinusitidy, v posledních letech došlo k výraznému posunu a například rentgen vedlejších dutin nosních je již považován za obsoletní a neměl by být prováděn. Důvodem je jeho nepřesnost a minimální rozlišovací schopnost. Stejně tak není žádná indikace pro provádění punkcí. Podle evropského konsensu EPOS je v současnosti „zlatým standardem“ (fibro)endoskopie nosu, nosohltanu a hltanu, následně bakteriologické, popřípadě alergologické vyšetření. Je-li nutno provést zobrazovací vyšetření, pak se v převážné většině jedná o CT, které je indikováno při pomalém ústupu příznaků či podezření na komplikace.

Zásadní je rovněž verifikace pH na sliznici horních cest dýchacích (i když protokol EPOS ji neuvádí), zejména u nemocných s recidivujícími či chronickými rinosinusitidami, kteří trpí mimojícnovými příznaky refluxní choroby. Provádí se s využitím jednoduchého testu PEP, jenž vyhodnocuje přítomnost pepsinu ve slinách, nebo 24hodinové monitorace pH ve vydechovaném vzduchu pomocí katetru zavedeného do oblasti nosohltanu.

Léčba akutní rinosinusitidy

Z hlediska terapie akutní rinosinusitidy bez nosní polypózy (nosní obstrukce s rýmou, u dětí většinou i s kašlem) se na prvním místě uplatňuje lokální léčba proplachy nosu a nosohltanu slaným roztokem nebo nosní kapky (do 5 dní).

Poté lze na základě bakteriologického vyšetření indikovat širokospektrá antibiotika, cílená na pneumokoka, streptokoka či stafylokoka, a dále lokální kortikoidy, které jednoznačně tlumí zánětlivý proces, odstraňují otok sliznice a zlepšují průchodnost. Využít lze i antihistaminika u alergiků, inhibitory protonové pumpy u pacientů s mimojícnovými příznaky refluxní choroby, méně často už kromoglykáty. V případě vazokonstrikčních látek není doporučováno, aby si je nemocní kupovali jako volně dostupné přípravky.

K řešení akutní nekomplikované rinosinusitidy tedy obvykle postačí konzervativní terapie. Někdy je však třeba upravit chybnou ventilaci dutiny nosní pomocí drobnějších chirurgických zákroků, jako je septoplastika či laserově prováděná mukotomie.

Léčba polypózy

Co se týká chronické rinosinusitidy, komplikována bývá výskytem polypů – měkkých, nebolestivých, sklovitých útvarů nepravidelného tvaru, jež se vyskytují na sliznici dutiny nosní a vedlejších dutin nosních. Někdy mohou roztlačovat nosní kůstky a kůstky kosti čichové, čímž působí deformace obličeje, a mohou taktéž úporně recidivovat. Kromě výše popsaných typických příznaků rinosinusitidy se často objevují infekce, chrápání nebo krvácení z nosu. Příčinou polypózy je jednoznačně chronický zánět sliznice nosní a vedlejších dutin nosních, patologické chemické markery (pH), odlišná reakce imunitního systému, alergie, cystická fibróza či eozinofilní granulomatóza. Pokud nepomůže konzervativní léčba, obdobná jako v případě akutní rinosinusitidy bez polypů, pak je nutno přistoupit k chirurgickému řešení – tzv. functional endoscopic sinus surgery (FESS) –, jehož indikace musí být velmi přesná, s předpokladem vyloučení dalších recidiv. Cílem FESS je uvolnění ostiomeatální jednotky, otevření vývodů vedlejších dutin nosních, odtok sekretu z dutin a odstranění polypů. Výsledkem je uvolnění nosní průchodnosti, regenerace chronicky zánětlivě změněných sliznic vedlejších dutin nosních a zlepšení čichu. Při chronické rinosinusitidě je také vždy potřeba pátrat po alergii či astmatu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na setkání Respiratory Forum 2019 přednesla:
MUDr. Jitka Vydrová
Poliklinika ambulantních specialistů Medico
Hlasové a sluchové centrum Praha