Jak řešit hypoglykemie včas a minimalizovat následky

Hypoglykemie. Jedna z nepříjemných komplikací léčby diabetu. Podle nových doporučení International Hypoglycaemia Study Group 2018 jsou jí nejvíce ohroženi ti pacienti, u kterých klesne koncentrace glukózy v krvi pod 3 mmol/l minimálně 3× týdně, vyskytne se víc než jedna těžká hypoglykemie v posledních 12 měsících a kteří mají konzistentní horší rozpoznávání tohoto stavu. Na pomoc nejen diabetikům, ale i jejich lékařům, proto vznikl nový web www.hypoglykemie.cz.

Hypoglykemie je definována jako stav, kdy naměřená koncentrace glukózy v krvi klesne pod 3,9 mmol/l, případně vykazuje pacient subjektivní symptomy či objektivní známky hypoglykemie a při úpravě hladiny glukózy dojde k ústupu obtíží. Podle International Hypoglycaemia Study Group je pak za klinicky významnou považována hodnota ≤ 3 mmol/l, nebo situace, má-li nemocný neuroglykopenické příznaky ovlivňující jeho mentální funkce (Diabetes Care 2017). Riziko ztráty vědomí pak nastává při poklesu na 2,2 mmol/l.

Je zřejmé, že čím delší je doba trvání diabetu – ať už prvního, nebo druhého typu –, tím vyšší je pravděpodobnost rozvoje těžkých hypoglykemií (UK Hypoglycaemia Study Group, Diabetologia 2007). To má samozřejmě několik příčin, jednou z nich je věk. U nemocných starších 65 let je totiž patrno, že oproti mladším diabetikům mají výrazně nižší intenzitu kontraregulačních a neuroglykopenických symptomů. Rizikem těžkých hypoglykemií jsou také zatíženi jedinci s nízkou (< 6 %) nebo naopak vysokou (≥ 9 %) hodnotou HbA1c (Lipska et al., Diabetes Care 2013).

Jak je to s poruchou kognitivních funkcí?

V důsledku hypoglykemie mají nemocní nejen horší kvalitu života, ale jsou ohroženi např. zraněními spojenými s případným pádem nebo náhlou smrtí z kardiovaskulárních příčin. V posledních letech se rovněž diskutuje o tom, zda se nízká koncentrace glukózy v krvi podílí i na dlouhodobém kognitivním deficitu. V akutním stavu ano, ale v chronickém to již tak jasné není. Potvrzuje to mj. metaanalýza McCrimmona et al., publikovaná v Lancet 2012, v níž byli monitorováni diabetici 2. typu starší 65 let a kontrolní jedinci. Ukázalo se, že v rychlosti zpracování informací nebyl mezi oběma skupinami statisticky signifikantní rozdíl, a to ani po 4 letech sledování, obdobně tak v případě pozornosti a rozhodovacích funkcí. Ještě zajímavější bylo, že u mužů, kteří navíc trpěli střední až těžkou diabetickou retinopatií, došlo k výraznému zhoršení kognice, u žen však nikoli. V této souvislosti se nabízí otázka, zda porucha kognitivních funkcí nesouvisí spíše s dlouhodobým vlivem poruchy mikrocirkulace na mozek než s hypoglykemiemi. U diabetiků 1. typu bylo zhoršení kognice v mnoha oblastech podstatně jasnější ve srovnání s kontrolami – jen učení, paměť a řeč byly bez významného rozdílu.

Pokud se týká patofyziologie, zajímavá data přináší studie Brože et al., která je aktuálně v recenzním řízení. Zaměřila se na otázku, jak rychle se hypoglykemie dostaví při fyzické aktivitě. Zařazeno bylo 10 mužů s diabetem 1. typu v průměrném věku 34,8 let, léčených inzulinovou pumpou, kteří podstoupili definovanou zátěž na bicyklovém ergometru (s 50% maximální tepovou frekvencí). Cílem byla hodnota 3,5 mmol/l nebo příznaky hypoglykemie, poté bylo podáno 20 g glukózy p.o. Prokázáno bylo, že průměrná rychlost poklesu glykemie činila 0,1 mmol/l/min. a průměrná doba vzestupu o 1 mmol pak 16,4 minuty.

Syndrom zhoršeného rozpoznávání

Další téma, o kterém se hojně diskutuje, představuje syndrom zhoršeného rozpoznávání hypoglykemie, jenž je asociován s kontraregulačními mechanismy. Na řízení systému kontraregulace se podílí mj. slinivka, játra a především nadledviny, které vylučují adrenalin, jehož prostřednictvím působí na játra, svaly, ledviny a tuk. Nad tím vším je však CNS, konkrétně hypotalamická centra, která stojí za odpovědí na hypoglykemii, přijímají signalizaci z periferie, řídí produkci adrenálních hormonů v nadledvině, působí na příslušné dráhy vedoucí ke svalovým třesům, tachykardii apod. K rizikovým faktorům syndromu zhoršeného vnímání hypoglykemie se řadí věk, doba trvání diabetu a recidivující hypoglykemie. Ukazuje se, že tímto syndromem trpí zhruba 15 % diabetiků (Brož et al., Patient Preference and Adherence 2015), kteří jsou zvýšeně ohroženi těžkými hypoglykemiemi. Recentní práce Hansena et al., publikovaná v Diabetologia 2017, zase prokázala u pacientů s diabetem 1. typu, kteří měli syndrom zhoršeného vnímání hypoglykemie (a tudíž i častější nízké koncentrace glukózy v krvi), že mají porušenou také kognici. Při řešení daného syndromu je nutná přísná euglykemie alespoň po dobu 6–8 týdnů, což znamená navýšení limitů glykemie (6–10 mmol/l nalačno).

Co říkají guidelines?

Nová doporučení Interantional Hypoglycaemia Study Group 2018 obsahují mj. návrh klinické kategorizace rizikovosti pacienta z hlediska hypoglykemie. V nízkém riziku je dobře kompenzovaný diabetik léčený inzulinem, u nějž se vyskytuje mírná hypoglykemie méně než 3× za týden, všechny epizody jsou symptomatické a příznaky se objevují při hodnotě ≥ 3 mmol/l. Naopak mezi nejrizikovější jedince patří ti, u kterých klesne koncentrace glukózy v krvi pod 3 mmol/l minimálně 3× týdně, vyskytne se víc než jedna těžká hypoglykemie v posledních 12 měsících a kteří mají konzistentní horší rozpoznávání tohoto stavu. Již v roce 2015 pak vydala stejná mezinárodní skupina guidelines pro minimalizaci rizika hypoglykemií. Zásadní je edukace nemocného a včasná léčba – ta by měla být zahájena ihned při hodnotě < 3,9 mmol/l, přičemž je třeba se vyhnout derivátům sulfonylurey či glinidům a v případě nutnosti dát přednost inzulinovým analogům, CSII, CGM nebo jejich kombinaci. Důležité je komunikovat s pacientem o výskytu hypoglykemií a symptomech, identifikovat příčiny, testovat zhoršené rozpoznávání a snižovat HbA1c na úroveň s přijatelnou frekvencí mírných hypoglykemií.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 54. diabetologických dnech v Luhačovicích přednesl:
MUDr. Jan Brož
Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha