Jak pacienta motivovat ke změně? I respektem jeho práva ji neudělat!

Netřeba připomínat, že diabetes je chronické, celoživotní onemocnění, které zpočátku pacienta nijak neomezuje. Zda vzniknou a jaké budou akutní či chronické komplikace, záleží hlavně na chování diabetika, ale do značné míry i jeho ošetřujícího lékaře. Dodržování správného životního stylu a dobrá adherence k léčbě může často samotnou kompenzaci ovlivnit mnohem více než jen pasivní užívání antidiabetické terapie. Jak přesvědčit pacienty o závažnosti jejich choroby a nutnosti aktivního přístupu k ní a jak s nimi navázat kvalitní vztah, který je podmínkou možnosti motivovat diabetika ke změně jeho chování?

 

Usilování o zdravý způsob života a dodržování všech léčebných doporučení, včetně selfmonitoringu, představují pro diabetika neustálý boj nejen s nízkou motivovaností ke změně chování a malou sebedůvěrou v její dosažení, ale také s pokušením před starými zlozvyky. Obtížnost všeho umocňuje fakt, že se jedná o změny časově neohraničené, u kterých není jednoduché dosáhnout pocitu satisfakce po splnění úkolu. Za takové situace nebývá pro diabetologa snadné dlouhodobě pacienta motivovat k tomu, aby dodržoval jeho doporučení. Ani opakované edukace a rady jeho chování často žádoucím způsobem neovlivní. Důvodem může být fakt, že diabetolog používá nevědomky komunikační strategie, které motivaci nezlepšují, naopak někdy vedou k opačnému výsledku.

 

Co moc nefunguje

Často k neúspěchu vede příliš expertní či autoritářský přístup, popř. nedůvěra, skepse či negativní očekávání ze strany lékaře. Podle průzkumů až třetina odborníků nevěří, že pacienti změní své chování. Je dobré vědět, že pocity viny a selhávání u pacientů prohlubují jejich bezmoc a mohou způsobovat racionalizaci, kdy se snaží sami pro sebe zlehčit důvody pro změnu a bagatelizovat svou zdravotní situaci. Obvykle k lepší adherenci nepomáhají opakované poučování a „dobré rady“, které pacient může vnímat jako přílišný tlak na změnu ze strany lékaře, čehož výsledkem je, že hledá důvody, proč změnu nelze provést („Ano, ale…“). Je dobré také vědět, že nemocní mají díky tzv. reaktanci tendenci se obhajovat, proč nějaké doporučení nemohou uskutečnit („Nemohu vařit méně tučná jídla, protože manžel by to nejedl.“). A čím více lidé mluví o tom, jak něco nejde, pravděpodobnost, že to opravdu nepůjde, se zvyšuje.

K cíli většinou nevede ani vystupňování tlaku na nemocného až do podoby agrese, ale ani rezignace lékaře pokoušet se u pacienta dosáhnout změny. Podle psychologů by si diabetologové měli udržet naději, že změna pacientova chování je možná, byť by k ní došlo až za dlouhou dobu. Radí, že má smysl i „jen kypřit půdu“ a čekat až pacient sám dospěje ke změně. Často se tak stane pod dojmem nečekané osobní zkušenosti (např. kamarád diabetik podstoupil amputaci končetiny).

Na většinu pacientů také dlouhodobě nezabírá přílišné povzbuzování („Dejte se do toho“, „To zvládnete“) či sliby a přesvědčování, že změna nemocnému pomůže. Pacient to opět může vnímat jako jinou formu nátlaku, což je kontraproduktivní.

 

Podmínky připravenosti a fáze změny

Rozhodování o změně chování s sebou nese volbu. Na jedné straně je to, co pacient svým chováním ztrácí a co by změnou získal, a na straně druhé jsou pozitiva, jež dosavadní způsob chování přináší, a potíže, které by případná změna způsobila. Člověk však jedná ve shodě s tím, která z obou stran převažuje. Lze říci, že každé chování má důvod, je něčím důležitým motivované. Je proto dobré předpokládat, že pacient má ke svému chování, i k tomu nevhodnému s ohledem na svou nemoc, dobré důvody, a proto je vhodné se snažit tyto důvody zjistit.

Při změně chování pacient prochází několika fázemi, přičemž v každé z nich má jiné potřeby a je zapotřebí jiný druh intervencí lékaře. Nejprve nemocný o změně z různých důvodů ani neuvažuje, následně si uvědomuje, že má problém, a analyzuje rizika a možné zisky, ale ještě není rozhodnutý. Teprve v další fázi je nemocný rozhodnutý a plánuje jednotlivé kroky ke změně. Poté nastává fáze uskutečnění připraveného plánu a fáze udržení dosažené změny. Další vývoj vede buď k relapsu anebo se změna stane trvalou součástí života pacienta. Proto plánování a rady, jak např. změnit jídelníček a zvýšit pohybovou aktivitu u diabetika, který se ještě nerozhodl pro změnu, povede nejspíše k frustraci lékaře i pacienta.

K tomu, aby diabetik uskutečnil nějakou změnu ve svém chování, je nejen zapotřebí, aby chtěl, ale také aby věřil, že změna je možná a že je schopen ji uskutečnit. Přehlížení jednoho aspektu vede k neúspěchu intervence. Proto je dobré nejen zjišťovat, jak moc pacient chce změny (nebo splnění úkolu či doporučení) dosáhnout, ale také jak moc věří tomu, že se mu to podaří.

 

Potlačit vše, co jde směrem od změny pacientova chování

Jak tedy diabetika motivovat ke změně chování? Efektivní možností, jak zvýšit jeho compliance s léčbou a dalšími doporučeními, je využití metody tzv. motivačních rozhovorů, jejichž cílem je najít a rozvíjet vnitřní motivaci nemocného ke změně chování. Míra jeho motivace však nezávisí pouze na jeho vlastních postojích, ale do značné míry vyplývá z dobrého vztahu lékař a pacient, který by měl být charakterizovaný důvěrou a otevřeností. V takovém vztahu může diabetik bez obav mluvit i o tom, která z doporučení se mu nedaří plnit a proč. Na rozdíl od konfrontačního nebo autoritativního přístupu lékaře je v rámci motivačních rozhovorů kladen důraz na spolupráci diabetologa a pacienta. Základem je empatický přístup plný pochopení pro možné obtíže a překážky, které nemocný cítí. Nedoporučuje se používat hodnotící komentáře, lékař by se naopak měl snažit diabetikovi pomoci vidět smysl v dané činnosti (změně chování). Čím více pacient mluví o tom, jak by chtěl nějakou změnu provést, nebo přemýšlí, jak by jí dosáhl, zvyšuje se pravděpodobnost toho, že se mu to podaří.

V rámci motivačního rozhovoru se doporučuje používat otevřené otázky („Jak…“, „Co…“, „Proč…“ apod.), shrnování a upřesňování řečeného (jak lékař rozumí tomu, co pacient říká), sledování úspěchů a pokroků v léčbě či dodržování doporučení (i nepatrných) a jejich uznání. Před každou radou či návrhem je dobré se nemocného zeptat, co už o dané problematice ví a co by ho nejvíce zajímalo. Když si pak doporučení lékaře vyslechne, je na místě dotaz, co tomu říká. Indikátorem, zda se komunikace ubírá žádoucím směrem, jsou pacientovy reakce. Pokud se příliš objevuje vyjádření typu „Ano, ale…“ nebo diabetik odbíhá od tématu, je to signálem pro změnu strategie v komunikaci. V té se doporučuje upřednostňovat tzv. evokaci před edukací pacienta. Toho si lze představit jako studnu, přičemž úkolem lékaře není do ní lít další vodu (informace, rady atd.), ale naopak z ní čerpat, tedy vybízet pacienta, aby sám mluvil o tom, co by chtěl pro sebe udělat a jak, popř. co mu brání v adherenci k léčbě a režimovým doporučením. Tento přístup vede i k větší aktivitě nemocného, což posiluje pravděpodobnost pozitivních změn.

 

Neefektivní strategie je největší ztrátou času

Tzv. pomáhající profese, tedy i lékaři, mají přirozeně tendenci vidět hlavně věci, co se nedaří nebo co by mohlo být potenciálně problémem, a pak je řešit. To, že se člověku něco povede, je naopak považováno za samozřejmost. Psychologové tento přístup v nadsázce přirovnávají k chování mouchy, která nepříjemně bzučí. Podle nich je dobré ho vhodně vyvažovat tzv. strategií včely, tedy cíleně vyhledávat a upozorňovat na pozitiva či vše, co jde žádoucím směrem („řeč změny“).

Individualizovaný přístup k pacientovi využívající psychologické nástroje se zdá být jako ideál, který může být v rutině běžné klinické praxe obtížně realizovatelný. Čím méně času však lékař na nemocného má, tím méně si může dovolit ho ztrácet postupy, které nefungují.

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na X. ročníku mezioborového setkání diabetologického týmu s psychiatry a psychology s názvem „Umění komunikace“ přednesl:
PhDr. Jan Soukup, Ph.D.,
Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze