Jak onemocnění ledvin ovlivňuje léčbu diabetiků?

Diabetici s chronickým onemocněním ledvin jsou ohroženi nejen vyšším rizikem hypoglykemie, ale i zvýšenou kardiovaskulární morbiditou či mortalitou. Možnosti antidiabetické léčby jsou však u nich zásadně omezené. Jak renální insuficience ovlivňuje degradaci exogenního inzulinu a jeho titraci? U kterých pacientů je kontraindikován metformin a které léky lze naopak při onemocnění ledvin bezpečně podávat?

Při prvním vyšetření u diabetologa má jeden ze čtyř pacientů s diabetem 2. typu (DM2) odhadovanou glomerulární filtraci (eGFR) pod 60 ml/min, v případě jedinců starších 65 let dokonce jeden ze tří. Renální insuficience je tedy u starších diabetiků velmi častým rizikovým faktorem, přičemž podíl osob s diabetickým onemocněním ledvin (diabetic kidney disease; DKD) stoupá. Tito nemocní jsou ohroženi vyšším rizikem hypoglykemie a kardiovaskulární morbidity či mortality, avšak možnosti antidiabetické léčby jsou u nich zásadně omezené.

Pacienti s DKD mají nejen sníženou renální glukoneogenezi, ale také u nich dochází k výrazným změnám exkrece anebo metabolizace antidiabetik, včetně inzulinu. Obzvlášť je potřeba dávat pozor na podávání metforminu, jenž se nemetabolizuje a v nezměněné formě se vylučuje právě ledvinami. Diabetici s renální insuficiencí mají rovněž častější výskyt dalších diabetických komplikací a u těch, kteří vyžadují hemodialýzu, je mnohdy pozorováno kolísání glykemie a inzulinové senzitivity, což vede k obtížnému nastavení terapie.

Onemocnění ledvin násobí diabetikova rizika

Ukazuje se, že kombinace DM2 a chronického onemocnění ledvin (chronic kidney disease; CKD) zvyšuje kardiovaskulární riziko – 2,2násobně v případě akutního infarktu myokardu; 1,7násobně pro cerebrovaskulární příhody/TIA; 2,1násobně pro onemocnění periferních cév a dokonce 2,5násobně pro úmrtí ze všech příčin (Foley RN et al., J Am Soc Nephrol 2005). Zhoršování renální funkce je dále asociováno s přibližně dvojnásobným rizikem rozvoje závažné hypoglykemie, přičemž bylo prokázáno, že zhruba tři čtvrtiny hypoglykemických příhod vyvolaných podáváním sulfonylurey se objevují u pacientů se sníženou funkcí ledvin (Moen MF et al., Clin J Am Soc Nephrol 2009; Weir MR et al., Nephrol Dial Transplant 2011). Proto by měla být u diabetiků zjišťována minimálně eGFR.

Omezení pro antidiabetickou léčbu při renální insuficienci

Možnosti antidiabetické léčby u nemocných s DKD jsou významně omezeny, a to zejména v případě těžké renální insuficience (CKD4) nebo selhání ledvin či hemodialýzy (CKD5). Inzulin lze podávat ve všech stadiích chronického onemocnění ledvin a u mnoha pacientů představuje jedinou volbu. Z ostatních léků je možno bez redukce dávky užít prakticky jen linagliptin, u terminálních stadií je pak velmi výhodným přípravkem ještě vildagliptin, jenž je indikován v dávce redukované na polovinu. U jedinců s eGFR 15–30 ml/min lze využít také agonisty GLP-1, tuto léčbu však provázejí gastrointestinální nežádoucí účinky; na druhé straně výrazně zpomaluje progresi DKD. Velké opatrnosti je třeba dbát u derivátů sulfonylurey, co se týká inhibitorů SGLT2, jejich účinnost u pacientů s výraznějším zhoršením renálním funkce není dostatečná a nově by se neměly podávat při eGFR pod 60 ml/min.

Podávání metforminu při onemocnění ledvin

Metformin je při těžké renální insuficienci, tj. eGFR pod 30 ml/min, kontraindikován. Pro běžnou klinickou praxi je však rozumné ho nepodávat při poklesu eGFR pod 60 ml/min. Pokud už ho diabetik užívá, pak by měla být dle doporučení České diabetologické společnosti ČLS JEP dávka snížena na polovinu. Podle SPC má být celková maximální denní dávka 3 000 mg při eGFR 60–89 ml/min, 2 000 mg při 45–59 ml/min a 1 000 mg při 30–44 ml/min.

Nežádoucí účinky a zvláštní situace

Z nežádoucích účinků je nutno brát v potaz laktátovou acidózu, která obvykle vzniká při akutním stavu, nikoli při chronickém zhoršování funkce ledvin. Pokud jde o terapii metforminem v dalších klinických situacích, z hlediska podávání jodových kontrastních látek má být nově vysazen těsně před nebo v době provedení zobrazovacího vyšetření (nikoli 48 hodin předem, jako tomu bylo dříve; ne všechny metforminy to ale mají uvedeno v SPC) a znovu podán za nejméně 48 hodin po vyšetření, je-li renální funkce stabilní. Obdobně je tomu v případě chirurgických výkonů v celkové, spinální nebo epidurální anestezii.

Pozor na změnu metabolizace inzulinu při CKD

Velmi důležitou otázkou je rovněž metabolizace inzulinu, který je vylučován do moči glomerulární filtrací a vaskulární extrakcí. U zdravých osob je v ledvinách degradována zhruba jen čtvrtina celkového (endogenního) inzulinu, zatímco u diabetiků léčených exogenním inzulinem až 70 %. Se snižující se renální funkcí tudíž degradace inzulinu významně klesá a zvyšuje se riziko hypoglykemie. Tyto pacienty je proto potřeba edukovat o nebezpečí hypoglykemie, vybavit je glukometrem a vysvětlit jim, jak se mají chovat. U diabetiků s eGFR 50–10 ml/min by měly být dávky inzulinu sníženy o čtvrtinu a při eGFR pod 10 ml/min o polovinu.

Dialýza možnosti antidiabetické léčby významně redukuje

Mezi nejobtížněji léčitelnou skupinu patří diabetici léčení hemodialýzou, u nichž je naprosto zásadní maximální snaha o snížení rizika hypoglykemie, přičemž chybějí důkazy o vlivu kompenzace diabetu na mortalitu a kardiovaskulární komplikace. Z antidiabetik je využitelné jen omezené množství přípravků, zejména inzulin, linagliptin či vildagliptin, preferován má být co nejjednodušší režim, různý pro dny s hemodialýzou a bez ní. Výhodná je kontinuální monitorace glykemie.

Pokud jde o ovlivnění progrese DKD antidiabetickou léčbou, společná doporučení ADA a EASD 2018 říkají, že u DM2 se srdečním selháním nebo DKD by měly být upřednostňovány inhibitory SGLT2 a agonisty GLP-1, které výrazně zpomalují progresi. Závěrem lze konstatovat, že u nemocných s DKD je prioritou bezpečná terapie bez rizika hypoglykemie, a to i za cenu horší kompenzace diabetu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXIV. postgraduálním diabetologickém semináři Brno 2019 přednesl:
prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.
Centrum diabetologie a Centrum experimentální medicíny, IKEM, Praha