Jak léčit dospělé muže s LUTS v roce 2018?

Předseda skupiny pro BPH Guidelines Evropské urologické asociace (EAU), prof. Matthias Oelke, působící na Maastricht University Medical Center v Holandsku, se ve svém sdělení na letošním kongresu ELUTS 2017 ohlédl za možnostmi, které měli odborníci k dispozici pro moderní léčbu smíšených jímacích a mikčních příznaků až do října 2017, kdy v Berlíně toto setkání předních světových urologů proběhlo. Dotkl se i aktuálních výzev a nutnosti další racionalizace postupů spojených s řešením těchto nelehkých symptomů a jejich kombinací.

Příznaky onemocnění dolních močových cest u mužů (LUTS) jsou nespecifické a mívají multifaktoriální etiologii s původem v samotném močovém měchýři, prostatě, pánevním dnu, ve střevě, případně i v centrálním či periferním nervovém systému. Často se překrývají a jejich diagnostika i léčba je pro lékaře skutečnou výzvou. Může jít o jímací symptomy (například typu urgence, zvýšené denní frekvence močení, nykturie či močové inkontinence), či mikční symptomatiku (změny průtoku moči – splitting či spraying, slabý proud moči, terminální dribling) nebo i post-mikční komplikace – pocit nedokonalého vyprázdnění močového měchýře a postmikční dribling (Knutson T et al., Neurourol Urodyn, 2001; Albert P et al., Neurourol Urodyn, 2002).

Až 80 % pacientů s OAB nedostane (nebo neužívá) léčbu!

„Epidemiologické studie ukázaly, že jímací příznaky překvapivě nejsou pouze výsadní doménou žen, od dob studií SIFO (1997) a EPIC (2005) je známo, že je jimi stižen podobný počet mužů a u starších osob může prevalence dosahovat i 20–40 %,“ seznamuje M. Oelke kolegy s podrobnostmi. Je také známo, že až 45 % nemocných s benigní hyperplazií prostaty (BPH) a benigní prostatickou obstrukcí (BPO) trpí i příznaky hyperaktivního močového měchýře a studie EpiLUTS (Sexton CC et al., BMJ, 2009) ukázala, že více než 24 % pacientů (n = 14 139, u mužů ≥ 40 let) vykazuje kombinaci jímacích, mikčních i post-mikčních symptomů.

„To by nebyl až takový problém, kdyby tyto příznaky výrazně nesnižovaly kvalitu života pacientů – dotazníkové studie ukázaly, že muži při OAB udávají zásadní omezení mobility, normálních denních aktivit i vyšší dyskomfort a depresivitu,“ podotýká M. Oelke a odkazuje na data upravená ze zdroje Irwin DE, Abstrakt 433 z ICS 2006. To by mohla řešit antimuskarinika, ovšem velký podíl nemocných léčbu nedostane nebo neužívá, i přes veškeré snahy zdravotníků stále jde až o 80 % pacientů s diagnózou OAB, přičemž podíl mužů bez léčby je dokonce vyšší, než je tomu u žen (Helfand BT et al., Eur Urol, 2010).  „Zjistili jsme, že u mužů se hyperaktivita detrusoru významně zvyšuje se stupněm BPO. Se zvyšujícím se stupněm BPO u mužů také dochází k časnějšímu nástupu této hyperaktivity a narůstá i její amplituda,“ odkazuje M. Oelke na svůj vlastní výzkum z Hannoverské univerzity s 1 418 účastníky trpícími LUTS/BPO (Oelke M et al., Eur Urol, 2008).

Jak tedy léčit v roce 2018?

Aktuálně je management léčby dospělých mužů s LUTS, v případě detekovatelných příčin jejich obtíží, doporučován následovně:

  • při infekcích močových cest použít antibiotika,
  • u tumorů močového měchýře TURB,
  • u těžkých případů BPO indikovat TURP,
  • u urolitiázy litotrypsi.

Při léčbě LUTS bez detekovatelné příčiny (jak je k tomu u cca 70 % nemocných) se přistupuje k symptomatické léčbě:

  • jsou-li přítomné pouze mikční symptomy, indikuje se antagonista α1 receptorů,
  • objevují-li se u nemocného pouze jímací příznaky, podá se antimuskarinikum nebo β3-agonista,
  • jsou-li manifestní mikční i jímací příznaky, je indikován α1-blokátor,
  • přetrvávají-li nadále jímací příznaky, nastupuje kombinovaná léčba α1-blokátorem s přídavkem antimuskarinika nebo β3-agonisty

(Gravas S. et al., EAU Guidelines pro léčbu jiných než neurogenních LUTS a BPO, aktualizováno: březen 2017).

Kombinace je kombinace

„Významné výhody kombinování antimuskarinik a α1-blokátorů, využitelné v léčbě úporných jímacích symptomů, prokázalo několik studií od různých autorů,“ vyzdvihuje M. Oelke a vyjmenovává: MacDonalds SA et al., Mayo Clin Prac 2010; Chappie C et al., Eur Urol 2009; Kaplan SA et al., Eur Urol 2009. Prezentuje také jednu konkrétní studii: „Van Kerrebroeck et al. (Eur Urol, 2013) ve studii NEPTUNE hodnotili kombinaci solifenacinu/tamsulosinu v různých dávkových kombinacích a prokázali statisticky signifikantně lepší výsledky oproti podávání placeba.“ Mezi nemocnými se subvezikální obstrukcí (BOO) s hyperaktivitou destrusoru bývá při monoterapii α1-blokátorem až 65 % non-respondérů. Jak ukázali Lee JY et al. (BJU Int, 2004), z nich až 73 % může (již po 3 měsících léčby) pozitivně reagovat na kombinovanou léčbu α1-antagonistou a antimuskarinikem!

Profil jímacích symptomů je dále možné příznivě modifikovat přidáním β3-mimetika mirabegronu k tamsulosinu (Ichihara K et al., J Urol 2015).

„K zásadním průlomům letos nedošlo. Neustále musíme zvažovat, které symptomy se u pacienta objevují a reagovat na ně příslušnou léčbou. Samozřejmě musíme zvažovat i další aspekty, jako je sekundární nálož antimuskarinových účinků jiných léčiv a specifika léčby starších pacientů. I v roce 2018 zcela jistě bude prostor pro další výzkumy, diskuse a objevy,“ shrnuje své vystoupení M. Oelke.

 (red)