Jak je to s tou moderní antikoagulací?

„Co si myslíte o CMP tohoto pacienta?“ zeptal se přísně moderátor od pultíku a ukázal kazuistiku.
Během interaktivního sympozia o antikoagulaci nenechal MUDr. Jiří Plášek, Ph.D., FESC, z LF OU, FN Ostrava a Kardiocentra IKEM, který odbornou diskusi vedl, auditorium chvíli v klidu a neustále zjišťoval, jak dobře čeští kardiologové znají doporučení pro antikoagulační léčbu a zásady moderní antikoagulace.

 

A auditorium ochotně hlasovalo svými mobilními telefony – například otázku „Jaký podíl cévních mozkových příhod (CMP) má nejasnou etiologii?“ (20–30 %) zodpovědělo správně 52 % hlasujících. Aby se toto téma stalo i pro další lékaře o něco více jasným a aby se pod nejasné (kryptogenní) CMP neřadily například nekompletně vyšetřené defekty nebo léze s více než jednou příčinou, i proto byl zaveden koncept ESUS (embolický iktus nejasného zdroje), který předpokládá, že většina nelakunárních iktů je embolického původu (větší teritoriální ischemie v oblasti mozkové kůry a mozečku), ale bez nálezu hlavního kardioembolického zdroje, za absence extrakraniální i intrakraniální aterosklerózy působící stenózu ≥ 50 % symptomatické tepny a při vyloučení jiných specifických příčin (vaskulitida, disekce, migréna/vazospazmus, abúzus drog). Diagnostický algoritmus přitom zahrnuje vyšetření mozku zobrazovacími technikami (CT, MR), zobrazení mozkových tepen (CTA, MRA, DSA, ultrazvuk), transtorakální echo srdce a EKG monitoraci ≥ 24 hodin. V sekundární prevenci se u ESUS doporučuje podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA), popřípadě klopidogrelu, byť pětileté kumulativní riziko při této léčbě dosahuje až 29 %(!). Lepší alternativa doposud neexistuje, například podávání přímých antikoagulancií (DOACs) se u této heterogenní pacientské skupiny doposud neosvědčilo, byť s apixabanem ještě u selektovaných populací klinické studie (ATTICUS, ARCADIA) probíhají.