Jak exacerbace CHOPN ovlivní délku i kvalitu života?

První exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) je zásadním zlomem pro každého pacienta, neboť pětiletý medián přežití po této události dosahuje méně než 50 %. Prognosticky se tak může jednat o závažnější situaci než u celé řady onkologických onemocnění, navíc nejsilnějším rizikovým faktorem pro rozvoj exacerbace je předchozí exacerbace v osobní anamnéze. Vzhledem k závažnosti těchto stavů je proto zcela klíčové podat včas jak preventivní, tak kauzální terapii.

Akutní exacerbace CHOPN způsobují pokles plicních funkcí i výkonnosti pacienta, jenž se po zaléčení může, ale nemusí upravit. Exacerbace tak mají zásadní vliv na kvalitu života nemocných a představují významnou zátěž pro zdravotnický systém. Kromě toho si velmi často vyžádají hospitalizaci se všemi riziky z toho vyplývajícími. Mezi rizikové faktory patří kromě předchozí exacerbace CHOPN také nízké hodnoty plicních funkcí při stabilizovaném stavu, radiologický průkaz emfyzému, bronchitický typ potíží nebo subjektivně úporně vnímané symptomy. Etiologicky za akutními exacerbacemi stojí především bakteriální nebo virové infekce, nízká teplota, znečištěný vzduch a především kouření. Na molekulární úrovni dochází k složitým paralelním dějům, které vyústí ve zvýšenou produkci hlenu, hnisavou expektoraci a aktivaci neutrofilů a adhezivních molekul ve stěně plicních cév. Záhy se rozvíjí eskalace bronchiální obstrukce a dynamické hyperinflace plic s poškozením plicní tkáně.

Akutní exacerbace CHOPN není jasně definována

Definice akutní exacerbace CHOPN není zcela jednoznačně ustanovena, většinou se opírá o symptomy nemocného, včetně kašle, dušnosti a produkce a purulence sputa. Některá doporučení včetně GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) z roku 2018 zároveň zahrnují nutnost reakce zdravotnického systému (hospitalizace, úprava medikace). GOLD zároveň dělí akutní exacerbace CHOPN na lehké, zvládnutelné krátkodobě působícími beta-2 agonisty (SABA), středně těžké, které se kromě SABA neobejdou bez antibiotik nebo perorálních kortikoidů, a těžké, jež vyžadují hospitalizaci nebo návštěvu urgentního příjmu. Objektivní biomarker typu troponinu u akutních koronárních syndromů pro exacerbace CHOPN neexistuje, někteří autoři ale používají triádu dušnosti, poklesu saturace kyslíku (SpO2) pod 90 % nebo o více než 4 % od n.h. a vzestup CRP nad 3 mg/l a neutrofilů nad 9 000/μl, nebo eozinofilů nad 2 %. Zároveň je nutné vyloučit alternativní zdroje potíží, jako je například infarkt myokardu, plicní embolie, pneumonie nebo dekompenzace srdečního selhání.

Prevencí je dobře nastavená chronická léčba

V prevenci akutních exacerbací CHOPN se uplatňuje zejména snížení environmentální a profesní expozice znečištění a kouření. Nemocní by měli být vakcinováni proti chřipce a pneumokokovým nákazám a měli by mít zavedenu dostatečnou chronickou terapii. Moderní chronická léčba CHOPN počítá zejména s dlouhodobě působícími beta-2 agonisty (LABA), dlouhodobě působícími muskarinovými antagonisty (LAMA) a jejich kombinací. Především u nemocných s eozinofilním fenotypem se uplatňují inhalační kortikoidy (IKS), nejčastěji v kombinaci s LABA, u některých nemocných si léčba vyžádá takzvanou triple terapii (IKS/LABA/LAMA). Obecně platí, že fixní kombinace je výhodnější než kombinace volná. Ve specifických případech lze využít erdostein, roflumilast nebo azitromycin. Při častém výskytu akutních exacerbací je na místě chronickou léčbu eskalovat.

Akutní léčba nahrazuje během exacerbace chronickou

Při akutní exacerbaci CHOPN se zpravidla vysazuje chronická terapie a nemocní se léčí SABA a krátkodobě působícími antimuskariniky (SAMA). Často se uplatňují také kortikoidy, ať už inhalačně nebo systémově, a mukolytika. Při současné bakteriální infekci je na místě podávání antibiotik. Někteří pacienti vyžadují neinvazivní nebo invazivní ventilační podporu. Indikací k hospitalizaci je nová hypoxemie, dušnost a tachypnoe přetrvávající i po úvodní léčbě a respirační acidóza. Hospitalizaci lze zvážit také u křehkých nebo jinak rizikových nemocných. Navzdory moderní léčbě je ale hospitalizační mortalita hyperkapnické akutní exacerbace CHOPN na jednotce intenzivní péče až 33 %. Nepříznivé prognostické faktory představují vysoký věk, nízký BMI, kardiovaskulární komorbidity, anamnéza dlouhodobé domácí oxygenoterapie a předchozí hospitalizace pro akutní exacerbace CHOPN.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXIII. hradeckých pneumologických dnech přednesl:
MUDr. Kristián Brat, Ph.D.
Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno