Jak dopadlo přímé srovnání inzulinů glargin 300 a degludec?

Inzulin patří k již dobře etablovaným možnostem léčby diabetu 2. typu (DM2). Podle doporučení odborných společností může být zvažován u všech pacientů, u nichž monoterapie metforminem buď nedostačuje k uspokojivé glykemické kontrole, nebo je kontraindikována. Velmi čerstvá data ze studie BRIGHT, která srovnávala bazální inzuliny 2. generace glargin 300 U/ml (Gla-300) a degludek 100 U/ml (IDeg-100), byla prezentována na letošním výročním sjezdu Americké diabetologické asociace (ADA) v Orlandu v USA. Ukázalo se, že Gla-300 (přípravek Toujeo) a IDeg-100 zajistily podobnou úroveň glykemické kontroly při srovnatelném výskytu hypoglykemií v celé studii a v udržovací fázi, ve skupině s Gla-300 ovšem došlo k menšímu výskytu hypoglykémií během dne v průběhu titrační fáze.

Inzulinová analoga 2. generace mají oproti staršímu inzulinu glargin 100 U/ml (Gla-100, přípravek Lantus) vyrovnanější farmakokinetický i farmakodynamický profil. Již z předchozích publikovaných prací je také známo, že ve srovnání s Gla-100 poskytují novější bazální inzuliny podobný efekt z hlediska dlouhodobé kontroly HbA1c, ale jsou spojeny s nižším rizikem obávaných hypoglykemií. Až dosud však nebylo dostupné přímé srovnání bazálních analog 2. generace v rámci jedné studie.

Randomizované, open-lable studie BRIGHT s noninferiorním designem se účastnilo 929 diabetiků 2. typu z celkem 158 center v 16 zemích. Zařazeni byli inzulinem dosud neléčení dospělí pacienti, kteří se s diagnózou DM2 potýkali po dobu více než jednoho roku. Jejich vstupní glykovaný hemoglobin (HbA1c) byl v rozmezí 7,5–10,5 %, BMI v pásmu 25–40 kg/m2. Účastníci studie byli rozděleni do dvou stejně velkých větví. První skupina (n = 466) dostávala Gla-300 jednou denně ve večerních hodinách v úvodní dávce 0,2 U/kg, ve druhé větvi (n = 463) potom pacienti užívali rovněž jednou denně večer IDeg-100 v úvodní dávce 10 U. (rozdílné dávkování bylo dáno nutnosti dodržet doporučení ze souhrnných údajů o léčivém přípravku). Titrace probíhala jednou týdně až do dosažení cílové glykemie nalačno v rozmezí 4,4–5,6 mmol/l bez současného výskytu hypoglykemie a byla vedena s cílem dosáhnout cílové glykemie mezi 8.–12. týdnem po randomizaci.

Nemocným byl inzulin podán hluboko v průběhu onemocnění

Primárním sledovaným parametrem bezpečnosti byla změna v koncentraci HbA1c mezi vstupem do studie a 24. týdnem s tím, že jako práh noninferiority byla určena koncentrace vyšší maximálně o 0,3 % HbA1c než komparátor. Sekundárně byla hodnocena změna v koncentraci lačné glykemie a měření glykemického profilu 8× denně. Z hlediska bezpečnosti potom práce srovnávala anualizovanou míru hypoglykemie, a to jak během celého sledovaného období, tak stratifikovaně v titrační a udržovací fázi. Vstupní vlastnosti osob zařazených do obou větví se výrazně nelišily. Pacientům bylo průměrně 60,5 roku, mírně častěji šlo o muže (53, resp. 54 %) a jejich diabetes byl diagnostikován v průměru cca před 10 lety. Reprezentovali tak pro klinickou praxi běžnou populaci nemocných, kteří sice mají nekontrolovaný diabetes déle než jednu dekádu, dosud jim však bohužel nebyl podán inzulin, ačkoliv by z něj mohli profitovat podstatně dříve. Vstupní koncentrace HbA1c testované populace byla 8,7 % a vstupní glykemie nalačno 10,6, resp. 10,1 mmol/l ve skupině s IDeg-100. Téměř polovina pacientů užívala více než dvě antidiabetika. Nejčastěji šlo o metformin (více než 90 % nemocných), deriváty sulfonylurey a inhibitory dipeptidylpeptidázy 4.

Degludek i glargin 300 U/ml účinkují podobně, glargin 300 U/ml nabízí méně hypoglykémií v titrační fázi

Ukázalo se, že oba inzulinové přípravky 2. generace vykazovaly během titrační i udržovací fáze srovnatelný efekt na HbA1c, Gla-300 tak byl vůči IDeg-100 noninferiorní. Srovnatelný byl rovněž vliv na koncentraci lačné glykemie a osmibodový glykemický profil během dne a jeho 24hodinovou variabilitu. Vzestup hmotnosti byl potom mírný a opět srovnatelný v obou skupinách. Oba bazální inzuliny 2. generace tak byly srovnatelné z hlediska primárních i sekundárních sledovaných parametrů účinnosti. Kde však bylo možné nalézt odlišnosti mezi těmito moderními analogy, bylo sledování bezpečnosti. Hodnocení celého sledovaného období a udržovací fáze ukázalo srovnatelný výskyt potvrzených hypoglykemických příhod jak během dne, tak v noci. Významný rozdíl se ale ukázal v průběhu titrační fáze, kdy nemocní léčení Gla-300 zaznamenali méně potvrzených epizod hypoglykemií během celého dne i v nočních hodinách oproti nemocným léčeným pomocí iDeg-100. Titrační fáze je přitom z hlediska efektivity léčby i komfortu pacienta velmi důležitá. Jedná se totiž o období, kdy dochází k největším změnám v dávce inzulinu i v hodnotách HbA1c. Pacienti bývají již před zahájením terapie inzulinem k této léčbě často velmi skeptičtí a pro diabetologa není jednoduché je k tomuto kroku přesvědčit. Pokud následně časně v průběhu terapie zaznamenají nepříjemnou a nebezpečnou epizodu hypoglykemie, mohou ztratit důvěru nejenom k inzulinoterapii, ale i k diabetologovi samotnému.

Očekávané novinky – efpeglenatid a sotagliflozin

Výrobce Gla-300, společnost Sanofi, na letošním sjezdu ADA informovala rovněž o dalších novinkách, které připravuje pro vstup do klinické praxe. Jedná se především o efpeglenatid, agonistu GLP-1 (glucagon-like peptide-1), který postačuje aplikovat jednou týdně. Další chystanou novinkou je sotagliflozin, duální inhibitor SGLT1 a SGLT2 receptoru, jenž je již nyní registrován k léčbě diabetiků 1. typu a čeká na schválení také v indikaci DM2.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 78. výročním sjezdu ADA přednesla hlavní investigátorka studie BRIGHT:
Dr. Alice Chengová, Torontská univerzita, Toronto, Kanada