Jak dál, není-li glykemie při léčbě bazálním inzulinem a PAD v cíli?

Léčba diabetiků 2. typu v ČR není vždy ideální, jak ukazují data z českých a slovenských ordinací, zjištěná ve studii DIAINFORM. Celkový podíl pacientů s hodnotou HbA1c <53 mmol/mol v této studii nepřesáhl 40 %. Navzdory řadě moderních možností terapie většina pacientů stále nedosahuje cílových hodnot HbA1c. Jak by měl vypadat správný postup při neúspěšné léčbě bazálním inzulinem?

Průřezová studie DIAINFORM prováděná v ČR a na Slovensku hodnotila léčbu více než tisíce pacientů trpících diabetem mellitem 2. typu (DM2T). Průměrný věk pacientů byl 63,9±9,5 let, BMI 31± 5,19kg/m2. Doba trvání diabetu byla v době, kdy byli pacienti zařazeni do studie 12,4±7,47 roku, z toho léčba inzulinem trvala 5,8±4,71 roku. V případě, že lékař volil intenzifikovanou inzulinovou terapii, pacienti užívali 0,7±0,27 j/kg/den, při léčbě mixovaným inzulinem byla průměrná denní dávka 0,46±0,21 j/kg/den. Průměrná denní dávka bazálního inzulinu v režimu kombinace perorálních antidiabetik (PAD) a bazálního inzulinu (BI) nedosahovala ani 0,3 j/ kg/den (0,28±0,17 j/kg/den). V porovnání s léčbou, která se používala v klinických randomizovaných studiích je to přibližně poloviční dávka, což ukazuje na možné rezervy v inzulinoterapii v reálné klinické praxi.

I složení typu léčby používané v českých diabetologických ambulancích bylo od zvyklostí v EU odlišné, protože téměř čtvrtina pacientů v ČR je stále léčena mixovaným inzulinem, což je asi o 8–10 více než je obvyklé v jiných zemích EU, kde se mnohem více favorizuje intenzifikovaný režim a podání PAD+BI. Při pohledu do českých ambulancí je patrné, že i zde je nejčastěji využívána intenzifikovaná inzulinová terapie a to v 43,5 %, kombinace bazální dávky inzulinu a PAD byla nasazena v 30,1 % případů. Mixovaný inzulin byl podáván u 23,5 % pacientů a 2,9 % nemocných bylo léčeno v režimu bazální dávka inzulinu s přídavkem jedné nebo dvou dávek inzulinu preprandiálního. „Zajímavé je, že pacienti, kteří byli léčeni v režimu bazál plus, tj. bazální dávka + 1 nebo 2 dávky preprandiálního inzulinu měli nejlepší výsledky ve všech sledovaných parametrech,“ podotýká MUDr. Brož s tím, že míra kompenzace DM2T dosahovaná v ČR (a tedy úspěšnost léčby) je srovnatelná se situací v okolních evropských zemích či v USA. Glykovaný hemoglobin HbA1C˂ 53 mmol/mol dosahovalo ve studii DIAINFORM 33,4 % pacientů s DM2T v ČR léčených inzulinem. 

Kdy inzulin nasadit?

Klinický úzus vycházející z platných doporučení říká, že pokud je pacient neuspokojivě léčen už třemi perorálními antidiabetiky, tak další intervencí by mělo být nasazení inzulinu,“ připomíná MUDr. Brož. Tuto praxi potvrzují i výsledky studie DIAINFORM, ze které navíc plyne závěr, že čím dříve je inzulin nasazen, tím lépe pro pacienta.

Jako první by měl být vždy doporučován BI, nikoliv však v paušální podání 10 jednotek, ale v dávce vypočítané podle hmotnosti pacienta. „Začínáme dávkou 0,1–0,2 j/kg/den, u vyšších hmotností nebo vyšších hodnot HbA1c až 0,4 j/kg/den. Tuto léčbu je nutno postupně titrovat zpočátku o 2j. za 3 dny, pokud se blížíme k cíli, pak o 1j. Bazální inzulin je u špatně kompenzovaného pacienta možné přidat ke stávající léčbě 3 perorálními antidiabetiky,“ upřesňuje MUDr. Brož. Tento způsob léčby u DM2T nemá vyšší riziko hypoglykemií, ale má mnohem lepší výsledky při dosahování cílových hodnot HbA1c, což potvrzují již výsledky klinické studie UKPDS.

Jak dál?

V případě neúspěchu při léčbě kombinací PAD+BI je na místě změna bazálního inzulinového režimu. „Před tím, než změníme inzulinový režim, je vhodné zkusit přidání analoga glucagon-like peptidu-1 (GLP-1), pakliže ho pacient ještě neužívá. Jednak se tím u některých nemocných může výrazně zlepšit HbA1c, jednak tím zjistíme, zda má léčba GLP-1 agonisty u konkrétního pacienta ještě nějaký léčebný potenciál a byla by následně vhodná v současnosti velmi doporučovaná moderní kombinační terapie analoga GLP-1 s bazálním inzulinem. Kombinace GLP-1 agonisty a inzulinu je účinnější a bezpečnější než inzulinový režim bazál-bolus, jak potvrzuje např. meta-analýza uveřejněná v roce 2014 v časopise Lancet,“ konstatuje MUDr. Brož. Při neúspěchu léčby PAD+BI, bez ohledu na pokus s GLP-1, je nutno změnit inzulinový režim. Obecně se doporučuje přidat k BI jednu dávku preprandiálního inzulinu před největším jídlem. Při neúspěchu, nebo v případě těžšího stavu pacienta, lze přidat dvě a více dávek preprandiálního inzulinu. Podle klinických zkušeností je méně flexibilní mixovaný inzulin vhodnější pro starší pacienty nebo tam, kde není nezbytné, aby HbA1c dosahoval hodnot přísné kompenzace.

Doporučený postup změny inzulinového režimu

Při změně režimu PAD+BI na intenzifikovanější inzulinový režim se obvykle začíná přidáním jedné dávky preprandiálního inzulinu před největším jídlem. Tato úvodní dávka má být buď 4j. nebo 0,1j/kg; další možností je 10 % z dávky BI. Pokud byla hodnota HbA1c< 64 mmol/mol (tedy relativně nízká), je na místě zvážit snížení dávky BI o příslušné množství inzulinu. Postup titrace je o 1–2j., případně 10–20 % z dávky BI. Výsledek terapie hodnotíme 2× týdně na základě glykemie. Při hypoglykemii se dávka snižuje o 2–4j. nebo 10–20 % z dávky BI.

Při režimu léčby dvěma více dávkami preprandiálního inzulinu před jídlem je postup stejný. Úvodní dávka jsou buď 4j. nebo je vypočítaná podle hmotnosti pacienta (0,1j/kg), i zde je možno podat 10 % z dávky BI. Je-li HbA1c <64 mmol/mol, je vhodné zvážit snížení bazální dávky inzulinu. Postup titrace je stejný, dávku lze zvyšovat o 1–2j., případně 10–20 % z dávky BI 2× týdně na základě hodnoty glykemie. Při hypoglykemii je třeba snížit dávku o 2–4j. nebo 10–20 % z dávky BI.

Při užití mixovaného inzulinu 2× denně postupujeme buď v režimu 2/3 dávky BI ráno a 1/3 večer, alternativně podle typu pacienta lze dávku mixovaného inzulinu rozdělit na poloviny. I zde je nutno hlídat hypoglykemii, v případě jejího výskytu se doporučuje snížit dávku inzulinu o 2–4j. nebo 10–20 % z dávky BI. Postup titrace je stejný jako v předchozích režimech.

Nová léčiva v kombinované terapii  

Při léčbě pacientů s DM2T přináší také velmi dobré výsledky kombinace gliflozinů (SGLT2 inhibitory) a inzulinoterapie. „Studie publikovaná v říjnu letošního roku ukazuje, že kombinace SGLT2 inhibitorů a inzulinoterapie u diabetiků 2. typu výrazně snížila HbA1c, hmotnost pacienta i krevní tlak. Canagliflozin i dapagliflozin v kombinaci s inzulinoterapií přispěly k výraznému poklesu glykovaného hemoglobinu, což umožnilo i následné snížení dávky inzulinu,“ upozorňuje MUDr. Brož na výsledky studie publikované Diabetes Care (Harris et al. Diabetes Care 2017).

Riziko hypoglykémie trvá

Při přechodu z bazálního režimu na režim kombinovaný, tj. terapie PAD + inzulinoterapie, je na místě snížit dávku sulfonylurey nebo glinidů, protože tato kombinace riziko hypoglykemie výrazně zvyšuje. Prevalence těžké hypoglykemie pak roste s dobou trvání diabetu a s výší dávek inzulinu. Je třeba však pamatovat také na to, že riziko vzniku těžké hypoglykemie je zvýšené nejen u pacientů, kteří se blíží těsné kompenzaci, ale i u diabetiků, jejichž kompenzace je velmi špatná (˃9 %). Výsledky práce týmu prof. Lipské z YALE University (Lipska et al, Diabetes Care 2013, 36, 3535-42) ukazují, že u těchto špatně kompenzovaných pacientů je riziko závažné hypoglykémie téměř srovnatelné s těmi, kteří mají HbA1c ˂6 %.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Kongresu ambulantní diabetologie „Aktuality v diabetologii Poděbrady 2017“ přednesl:
MUDr. Jan Brož,
Interní klinika 2. LF UK a FN Motol