Jak adherence k terapii ovlivňuje výsledek léčby astmatu?

Aktuálně se u pacientů s intermitentním či lehkým astmatem ustupuje od podávání monoterapie SABA podle potřeby s tím, že GINA 2019 doporučuje při každé inhalaci SABA současně podat inhalační kortikoidy (IKS). Je však známo, že mnozí astmatici IKS neužívají pravidelně dle doporučení a často je svévolně zcela vysazují, přičemž jako hlavní kauzální léčbu vnímají inhalaci SABA. Ukazuje se tak, že compliance a adherence pacientů k doporučované terapii jsou klíčové faktory při rozhodování o managementu astmatu. Dokládají to i příklady pacientů z následujících kazuistik.

Z reálné tuzemské praxe vyplývá, že stanovení diagnózy astmatu nebývá vždy správné. Část nemocných s astmatem je poddiagnostikována a neléčena, naopak část toto onemocnění vůbec nemá, i když má indikovánu antiastmatickou terapii. Na druhé straně je zřejmé, že právě chování pacientů – dodržování compliance a adherence k terapii – je de facto polovinou úspěchu. Neadekvátní spolupráce astmatika na léčbě zvyšuje riziko komplikací a exacerbací, ovlivňuje výdaje na zdravotní péči a má nepochybně i další dopady klinické či osobní. Potvrdila to ostatně již studie INSPIRE, publikovaná Partridgem MR et al. v roce 2006 v BMC Pulm Med. Z více než 3 000 astmatiků, kteří měli předepsánu pravidelnou udržovací léčbu, užívaly tři čtvrtiny pacientů SABA, více než polovina souboru pak měla nekontrolované astma. Prokázalo se také, že pacienti rozpoznali zhoršující se kontrolu choroby a upravili svou léčbu, často však nevhodně.

Případ astmatičky zdravotní sestry

Získat spolupráci nemocného a udržet ji pro efektivní management astmatu se patrně zdá být naprosto zásadní. Dokládají to i dva následující případy z klinické praxe.

První kazuistika se týká 52leté ženy, nekuřačky, která pracovala jako zdravotní sestra. Nikdy vážněji nestonala, byla bez chronické medikace, o žádné alergii blíže nevěděla a nevlastnila žádné domácí zvíře. Mezi symptomy, které ji přivedly k praktickému lékaři, patřil pouze dlouhodobý kašel trvající 3–4 měsíce (nedocházelo k pískotům ani atakám dušnosti), potíže se zhoršovaly při teplotních změnách, občas se jí hůře dýchalo v klidu. Opakovaně byla podána antibiotika, avšak bez efektu, následně byl indikován salbutamol (SABA). Pacientka byla odeslána na plicní a funkční ventilační vyšetření k objasnění potíží a stanovení správné diagnózy.

Klinický nález byl fyziologický, zadopřední RTG snímek plic byl taktéž bez patologických změn. Spirometrie a bronchodilatační test prokázaly rozdíl v FEV1 o 15 % po aplikaci salbutamolu (78 % vs. 93 %). Doplněno bylo vyšetření FeNO, jehož výsledky byly vysoce pozitivní (84 ppb), a orientační imunologické vyšetření prokazující pozitivitu na roztoče a domácí prach. Nově tedy bylo diagnostikováno asthma bronchiale.

Ženě byla vysvětlena podstata tohoto onemocnění a princip léčby, přičemž byla zvolena kombinace IKS/LABA (budesonid/formoterol) v režimu SMART nově označovaného také jako AIR (Anti-Inflammatory Reliever therapy). Při této strategii je používána fixní kombinace IKS/formoterol jako základ preventivní léčby. Současně je tento lék, díky rychlému nástupu bronchodilatačního účinku formoterolu, používán jako úlevová medikace v případě potřeby (nahrazuje tak de facto účinek SABA). Nespornou výhodou je, že při použití této fixní kombinace jako úlevové medikace si pacient aplikuje současně bronchodilatační i protizánětlivý lék v jedné inhalaci. Režim SMART (AIR) je k dispozici již řadu let a v klinických studiích prokázal, že vede k účinnému řešení astmatu; pokud je léčba dobře vedena, nedochází v převážné většině případů k těžkým stavům a nutnosti hospitalizace. Jako záchrannou medikaci měla pacientka salbutamol.

Kontrola po 3 měsících prokázala, že výsledky spirometrie byly normalizovány, hodnota FeNO zůstala lehce pozitivní (44 ppb). Nemocná hodnotila léčbu jako efektivní, její obtíže ustoupily, kašel vymizel, a v režimu SMART (AIR) si léky aplikovala 1–3krát denně podle toho, jak se cítila. Za daných okolností došla k závěru, že SABA nepotřebuje. Žena tedy převzala kontrolu nad astmatem do svých rukou. Protizánětlivou léčbu, která se jí zároveň osvědčila jako léčba úlevová, užívala podle svého stavu. Po odeznění obtíží však terapii přerušila, k čemuž u astmatiků dochází velmi často a není snadné jim vysvětlit, že i když nemají problémy, musejí být opravdu obezřetní, protože k atace může dojít kdykoli.

Případ astmatika s psychiatrickou komorbiditou

V druhém klinickém případě se jedná taktéž o ženu, avšak s trochu odlišným přístupem k managementu onemocnění. Tato 48letá bývalá kuřačka pracovala v administrativě u soudu, v anamnéze měla pouze drobné úrazy, sledována byla na psychiatrii pro depresivní stavy (možná z důvodu neuspořádaných rodinných vztahů). Než se dostala na Plicní oddělení kliniky Medicon v Praze, byla léčena ve 13 různých ambulancích, kde byly aplikovány a zkoušeny různé lékové kombinace. Protože se onemocnění již od počátku manifestovalo jako astma, nebyla v tomto ohledu velká pochybnost o jiné diagnóze, základem terapie se proto staly IKS v různých dávkách. Alergologické vyšetření neprokázalo žádnou imunodeficienci, detekována byla alergie na pyl břízy, olše, trávy a ambrosii. Z psychiatrické indikace nemocná užívala sertralin a trazodon. Když se dostavila do ambulance Medicon, udávala astmatické obtíže každý měsíc, denně aplikovala SABA, byla depresivní, protože vyzkoušela různé lékové kombinace, ale trvalou stabilizaci zdravotního stavu v poslední době nezaznamenala. Začala ztrácet důvěru, zda se její zdravotní stav vůbec podaří zlepšit.

Vstupní vyšetření nepoukázalo na nic mimořádného, oběhově byla žena kompenzována, krevní tlak i saturaci měla v normě. Zadopřední RTG snímek hrudníku byl bez patologických známek, přítomna byla pouze lehká obstrukce, a dále byla zjištěna vysoká hodnota FeNO (89 ppb).

Terapeutických možností, které dosud nebyly využity, nezbývalo mnoho. Nemocné byl tudíž pečlivě, trpělivě a opakovaně vysvětlován princip léčby i efekt jednotlivých přípravků. Po zevrubné edukaci dostala fixní kombinaci IKS/LABA (s formoterolem), přičemž jí byla doporučena pravidelnost terapie, protože její stav byl nestabilní. Navíc bylo podáno antihistaminikum a jako „berličku“ žena užívala SABA. Při kontrole za 2 měsíce byla s léčbou spokojená, plně jí vyhovovala s pravidelnou aplikací jednou denně. Spirometrie neprokázala žádnou zásadní změnu, došlo k mírnému poklesu FeNO na 44 ppb. V průběhu následujícího roku se její rodinné problémy postupně zlepšily, což mělo příznivý dopad i na její zdravotní stav – psychicky se zklidnila, taktéž astmatické potíže se zmírnily. Pacientka si tedy spontánně redukovala léčbu, pravidelnou aplikaci nahradila aplikací „sporadickou“, kdy preferovala IKS/LABA.

Vzhledem k non-adherenci do budoucna nelze u této nemocné vyloučit exacerbaci a zůstává otázkou, kdo bude mít v managementu terapie rozhodující slovo – zda lékař, nebo sama žena. Je třeba si také uvědomit, že zavedená zvyklost, tj. častá preskripce SABA, se bude zřejmě jen velmi těžce odbourávat a nahrazovat.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na konferenci Novinky a současná situace v léčbě astmatu 2019 v Národním domě na Vinohradech přednesla:
MUDr. Václava Bártů, Ph.D.
Plicní oddělení, Medicon, a. s., Praha