Ikonické léky a realita léčby astmatu v ČR a ve světě

V kontrastu k dnešním léčebným možnostem je celosvětově realita péče o astmatické pacienty neuspokojivá. Toto tvrzení se překvapivě týká i vyspělých zemí Evropy a Severní Ameriky, navzdory jejich bohatství a existenci kvalitních mezinárodních doporučení. A jak kvalitní je reálná péče o astmatiky v České republice?

O úrovni péče o astmatiky nepřímo vypovídá mj. skladba farmakoterapie v jednotlivých zemích. Úlevovou léčbu, která svědčí o tom, že onemocnění není plně pod kontrolou, užívají v zemích Asie a Latinské Ameriky denně 3/4 astmatiků, v Evropě a Kanadě je to asi 69 % nemocných  v USA kolem 46 % pacientů. Naopak každodenní preventivní léčbu v zemích Asie a Latinské Ameriky udává v průměru jen 38 % astmatiků, v Evropě a Kanadě pak 52 % pacientů a v USA cca 80 % nemocných. Naproti tomu v České republice každodenní preventivní antiastmatickou terapii užívá 94 % astmatiků. O nedostatečné kontrole astmatu pak obecně svědčí nutnost minimálně jednoho nárazu systémových kortikosteroidů delšího než 3 dny za poslední rok. V zemích Asie a Latinské Ameriky muselo být takto léčeno 45 % pacientů, v Evropě a Kanadě 40 % nemocných, podobně jako v USA (35 %). V kontrastu s tím byla v ČR potřeba této léčby jen u 5 % astmatiků. Nepřekvapí proto, že podle guidelines GINA mělo plně kontrolované astma pouze 8 % nemocných v Asii a Latinské Americe, 15 % v Evropě a Kanadě a 30 % v USA. Lepší úroveň kontroly, i když také zdaleka ne ideální, je v České republice, kde plné kontroly astmatu dosahuje 54 % pacientů.

Rozdíly v přístupu ke specialistům a úhradové zvyklosti ve světě

Příčiny tohoto neuspokojivého stavu lze spatřovat v rovině socioekonomické a také jsou dány různým nastavením systému zdravotní péče (různé druhy úhrady – kapitační u praktiků vs. výkonová u specialistů, paušální úhrada či bezplatná péče). V mnoha vyspělých zemích existuje rozdílný systém organizace zdravotní péče a nerovný přístup ke specialistům. Například v Austrálii, USA a Kanadě, v Evropě pak ve Velké Británii, Německu, Švýcarsku a řadě skandinávských zemí je naprostá většina astmatiků v péči praktických lékařů, nikoli specialistů. V Itálii, Maďarsku nebo Řecku je naopak většina astmatiků léčena především pneumology. Na Ukrajině, v Litvě či Bulharsku je péče o astmatiky soustředěna hlavně do ordinací alergologů. Překvapující je situace v Kanadě, kde více než polovina pacientů nemá v rámci iniciální diagnózy astmatu ani následného sledování pacienta při zavedení léčby provedeno funkční vyšetření plic.

Situace v České republice

V České republice trpí astmatem podle kvalifikovaného odhadu kolem 5–8 % populace, což představuje až 800 000 astmatiků. Na rozdíl od většiny vyspělých zemí je však většina těchto pacientů v péči specialistů, tj. alergologů nebo pneumologů, kteří se o ně starají přibližně rovným dílem (podobně je tomu v Evropě již jen na Slovensku, v Polsku a Portugalsku). K relativně vysokému procentu plně kontrolovaných astmatiků u nás přispívá také dobré povědomí praktických lékařů o této chorobě, což je mimo jiné i zásluha činnosti ČIPA (České iniciativy pro astma), která na přelomu tisíciletí provedla rozsáhlou edukační akci pro praktické lékaře v celé ČR. Navíc u nás existuje jednotná národní doporučení a dobrá dostupnost i úhrada moderní léčby.

Připomeňme, že z pohledu tíže má v ČR asi 15 % pacientů intermitentní, 35 % lehké a dalších 40 % středně těžké astma. U všech těchto pacientů (90 % všech astmatiků) by k dobré kontrole jejich nemoci měla postačovat relativně jednoduchá a uniformní, tzv. paušální stupňovitá léčba. Jen zbývajících 10 % nemocných trpí těžkým (8 %) a těžkým rezistentním astmatem (2 %) a vyžadují intenzifikovanou terapii.

Když nízké dávky IKS nestačí

Základem paušální stupňovité léčby jsou inhalační kortikosteroidy (IKS), podávané většinou v nízkých (2. a 3. stupeň terapie), maximálně středně vysokých dávkách. Vysoké dávky IKS jsou na místě pouze u pacientů s těžkým astmatem, zatímco těžcí, rezistentní astmatici nereagují ani na maximální inhalační protizánětlivou léčbu.

V této souvislosti je třeba si uvědomit, že vysoké dávky IKS (zjednodušeně o nich mluvíme tehdy, pokud denní dávky převyšují 800 μg ekvivalentu budesonidu) sice mají efekt na kontrolu astmatu podobný jako cca 40 mg perorálního prednisonu, ale současně mají při dlouhodobém podávání nežádoucí systémové účinky srovnatelné s denním podáním 5 mg prednisonu p.o.

Chceme-li se jim vyhnout u pacientů, u nichž ke kontrole astmatu nestačí nízká dávka IKS, je v rámci intenzifikace léčby možné do kombinace k IKS přidat buď LABA (dlouhodobě působící β2-agonisty), nebo antileukotrieny, nízké dávky teofylinů či tiotropium, přičemž v doporučovaných postupech GINA jsou jako aditivní léky 1. volby jednoznačně preferovány LABA.

Jak se léčí v ČR v reálné praxi?

K ověření využívání kombinované léčby IKS+LABA v reálné praxi v České republice proběhly v letech 2015–2017 dvě poměrně rozsáhlé studie, zahrnující celkem více než 6000 pacientů (studie FOSCA – Four Seasons of Czech Asthma; studie ICON – Impact of Compliance on Asthma Control Test in real practice in a group of asthma patients treated with ICS/LABA in the Czech Republic).

Primárním cílem studie ICON bylo ověřit, zda je u pacientů léčených kombinací IKS a LABA dosahováno podobné nebo rozdílné úrovně kontroly astmatu v závislosti na různých formách a strategiích kombinované léčby. Konkrétně studie porovnávala úroveň kontroly astmatu u pacientů léčených oddělenými inhalátory nebo fixní kombinací ve standardním režimu či fixní kombinací v režimu (S)MART – Single Inhaler Maintenance And Reliever Therapy. Studie probíhala v první polovině roku 2016, kdy vybraní ambulantní pneumologové a alergologové vyplňovali do dotazníku retrospektivní data o léčbě svých pacientů (n = 1100). A jaké byly výsledky?

S ohledem na rozložení tíže astmatu (cca 90 % pacientů trpí intermitentním až středně těžkým astmatem) a odborná doporučení nepřekvapí, že IKS jako preventivní lék užívá v ČR celkem 91 % astmatiků (pro srovnání: v Evropě jsou IKS v různých zemích podávány v intervalu 52–94 %), přičemž 75 % pacientů je léčeno kombinací IKS+LABA. V Evropě je tato kombinační léčba používána v průměru jen v 60 %. Z uvedených dat tak, vzhledem k rozložení tíže astmatu v populaci, podle doc. Teřla plyne, že u některých českých pacientů dochází k přeléčování (overtreating).

Při nutnosti kombinační terapie by podle doporučených postupů mělo být preferováno podání ve formě fixní kombinace (IKS+LABA), protože ta zvyšuje compliance k léčbě a snižuje riziko monoterapie LABA při zhoršení stavu. Z výsledků studie ICON plyne, že čeští lékaři se guidelines řídí a skutečně IKS+LABA používají ve většině případů ve fixní kombinaci (91–96 %), volnou kombinaci užívá jen zlomek pacientů. Nejčastěji je předepisován přípravek Symbicort (v 52 % případů), který je následován přípravky Seretide (16 %), Combair (10 %), Relvar (8 %) a dalšími.

Studie ICON dále posuzovala adherenci k léčbě. U fixních kombinací bylo adherentních 79 % nemocných, při léčbě oddělenými inhalátory byla dobrá adherence zaznamenána jen u 72 % pacientů. A jaký měl typ léčby klinický dopad? U astmatiků užívajících fixní kombinaci se exacerbace vyskytly ve 29 %, kdežto ve skupině s volnou kombinací pacienti exacerbovali ve 45 % případů.

Proč je výhodné používat režim SMART

Výhodou fixní kombinace obsahující formoterol je, že tyto kombinované přípravky mohou být používány v tzv. režimu SMART, při kterém je z jednoho inhalačního systému podávána základní dávka kontrolujícího protizánětlivého antiastmatika a současně podle potřeby i dávka úlevová. Tato strategie vychází ze skutečnosti, že pro formoterol (obsažený např. v kombinovaném přípravku Symbicort) je typické nejen dlouhodobé působení, ale též rychlý nástup účinku, srovnatelný s rychlostí nástupu účinku SABA (β2-agonisté  krátkodobým účinkem). Proto lze formoterol v rámci kombinovaného přípravku používat i jako úlevovou (“záchrannou”) terapii. V případě, že je inhalátor použit při rozvíjející se exacerbaci pro rychlou úlevu od příznaků, režim SMART využívá tzv. okna příležitosti, kdy pacient bezděky při navýšené úlevové léčbě intenzifikuje protizánětlivou terapii IKS. Využívání režimu SMART je kromě jiného zakotveno i v guidelines GINA a podle poslední novelizace lze kombinaci formoterol+IKS místo SABA použít i ve 3. a 4. stupni paušální léčby u pacientů, kteří mají středně těžké a těžké astma.

Vraťme se k výsledkům studie ICON a FOSCA. Z nich dále vyplývá, že režim SMART využívá cca 40 % pacientů léčených fixní kombinací IKS+LABA. Z pohledu úrovně dosaženého vzdělání je zajímavé, že u mužů režim SMART preferují hlavně pacienti s vysokoškolským vzděláním, zatímco u žen vzdělání nemělo na preferenci léčby vliv. Použití režimu SMART, na rozdíl od teoretických předpokladů a výsledků předchozích studií, výskyt exacerbací ve studii ICON příliš neovlivnilo (28 % u režimu SMART vs. 31 % konvenční režim). Hodnocení změny kontroly astmatu po roční léčbě dokládá pouze trend k lepší kontrole ve prospěch režimu SMART (41 % vs. 34 %, p = 0,063), nicméně z pohledu hodnocení dávky IKS již byl zaznamenán signifikantní rozdíl v závislosti na použitém režimu. Zavedení režimu SMART u pacientů snížilo o 50 % celkovou nálož steroidů (400 vs. 800 mg; medián dávky přepočtené k budesonidu) nutnou k dosažení stejné úrovně kontroly astmatu z krátkodobého i dlouhodobého hlediska. Jinými slovy, pacienti bez režimu SMART sice dosáhli obdobné kontroly astmatu, ale za cenu zvýšeného rizika nežádoucích účinků v důsledku vysokých dávek IKS.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXV. Luhačovických dnech přednesl:
doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D.,
Klinika pneumologie LF UK a FN Plzeň