IBD se (zatím) nedá vyléčit. Nebo snad dá?

Začátkem června proběhl v bratislavském hotelu Double Tree by Hilton XXXV. Slovenský a český gastroenterologický kongres. V rámci tandemového sdělení se zde nad přínosem nových biologik se selektivním účinkem, určených k terapii nespecifických střevních zánětů (IBD), zamýšleli MUDr. Barbora Kadlečková (Gastroentero-hepatologické centrum THALION; Bratislava) a gastroenterolog MUDr. Jozef Baláž (Fakultní nemocnice s poliklinikou F.D. Roosevelta; Banská Bystrica). Naplní tyto žhavé novinky očekávání lékařů a pacientů i v reálné praxi?

Proč bychom vlastně měli ve střevě blokovat integriny? „Je to právě interakce integrinu na povrchu paměťového T-lymfocytu s receptory MAdCAM-1 v endotelu cévy, která má za následek vznik a rozvoj zánětu ve sliznici a okolních tkáních. Selektivní blokádou vazby integrinu α4β7, přítomného v trávicím traktu, se tak zamezí migraci T-lymfocytů do tohoto prostoru a rozvoj zánětlivých procesů v cílových orgánech je tlumen,“ osvěžuje v úvodu B. Kadlečková přítomným kolegům mechanismus účinku inovativního selektivního antagonisty α4β7 integrinu vedolizumabu a upozorňuje i na související vysokou efektivitu léčby, nízký výskyt nežádoucích účinků i snížení infekčních rizik této terapie: “Doposud se vše jeví tak, že léčba touto monoklonální protilátkou je účinná a bezpečná“.

Vysazují se kortikoidy!

Vedolizumab je indikován k léčbě středně závažné až velmi těžké formy Crohnovy choroby (CD) a ulcerózní kolitidy (UC) u dospělých pacientů, kteří vykázali na konvenční léčbu nebo na terapii pomocí antagonisty tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα) nepřiměřenou odpověď, nebo u nichž došlo ke ztrátě odpovědi, nebo kteří takovou léčbu nesnášeli (SPC Entyvio). V souvislosti s dostupností tohoto přípravku (v ČR nebyla doposud stanovena úhrada) se v současné praxi používá u pacientů s infekčními komplikacemi či malignitami a po transplantacích. Lék se podává intravenózně v režimu 0., 2., 6. týden a poté každý 8. týden, dávka není ovlivněna hmotností pacienta a v případě poklesu účinku je i dle SPC možné léčbu intenzifikovat na čtyřtýdenní interval. „V naší praxi jsme tuto nutnost prozatím nezaznamenali, snad budou tento přístup slovenské zdravotní pojišťovny v případě nutnosti akceptovat,“ dotýká se ožehavé problematiky B. Kadlečková na základě svých dosavadních zkušeností a přidává i konkrétnější osobní poznatky: „My jsme lék doposud podávali i s různou konkomitantní léčbou u 23 pacientů s UC ve věku 20–86 let, přičemž v 60 % se jednalo o primární anti-TNFα non-respondéry, u 22 % nemocných došlo k sekundární ztrátě odpovědi na léčbu první linie a v 17 % případů došlo k intoleranci infliximabu. U 11 % z těchto osob přitom byly vyzkoušeny všechny dostupné anti-TNFα preparáty. Ve 14. týdnu byl při podání 4. infuze vedolizumabu, na základě parciálního Mayo skóre, klinicky vyhodnocen stav cca 60 % pacientů jako remise, u cca 25 % byla aktivita nemoci hodnocena již jen jako mírná a u 3 nemocných se jednalo o středně aktivní onemocnění. I přes pomalejší nástup plné účinnosti bylo uspokojivé, že žádný pacient nevykazoval vysokou aktivitu onemocnění, u některých z léčených jsme mohli vysadit kortikosteroidy nebo snížit jejich dávku. U šesti bratislavských pacientů jsme endoskopicky zaznamenali i slizniční zhojení.“

J. Baláž se připojuje s hodnocením léčby vedolizumabem u svých pacientů: „My kvitujeme, že u 4 z našich 5 nemocných vymizelo rektální krvácení a že po 14 týdnech léčby se u všech nemocných normalizoval počet stolic nebo se zpomalila jejich frekvence o 50 %. Lékař i pacient by měli mít na paměti, že nástup plné účinnosti i benefitů této léčby je poměrně pomalý a musí v léčbě vytrvat. Pro nás jsou odměnou skvělé výsledky slizničního zhojení střeva s plně obnovenou cévní kresbou, vymizením zánětlivých lézí a zhojenými ulceracemi, a to i u osob, u nichž jsme již uvažovali o kolektomii. Po léčbě vedolizumabem jsme u všech pacientů byli schopni vysadit kortikoidy, a to i u těch kortikoid-dependentních. Léčíme i jednu pacientku s roztroušenou sklerózou a u dvou osob po transplantaci jater jsme na našem pracovišti použili vedolizumab i v první linii léčby, především pro nižší riziko infekce.“

Doporučuje se sledovat doporučení

J. Baláž dále shrnuje, co je pro slovenské a české lékaře při léčbě vedolizumabem důležité z evropských guidelines (ECCO e-guide, http://www.e-guide.ecco-ibd.eu/algorithm/maintanance-therapy-uc) a na základě registrační studie GEMINI (Feagan BG et. al., N Eng J Med, 2013): „U nás můžeme vedolizumab s úspěchem preferenčně využít ve dvou situacích, a sice u kortikoid-dependentních pacientů a u pacientů, kde je z povahy onemocnění vyžadována intenzivní léčba a následná efektivní udržovací terapie během remise. Oproti placebu je klinická odpověď u vedolizumabu signifikantně lepší již v 6. týdnu terapie. Tento příznivý efekt byl potvrzen během delší léčby i za horizont 52 týdnů a v metaanalýzách 98 studií s 1 714 pacienty při podávání přesahující jeden rok, kdy byla i bez využití kortikoidů zaznamenána klinická remise ve více než 40 % případů.“

Co prozrazují data o léčbě Crohnovy choroby?

Je známo, že čím dříve je u CD biologická léčba podána, tím lepší jsou její výsledky (porovnání doby trvání CD při vstupu do studie a klinických remisí v klinických hodnoceních Step-Up Top-Down, SONIC, GETAID, CHARM a ACCENT). B. Kadlečková doplňuje další zajímavá fakta: „Pokud porovnáme klinické výsledky vedolizumabové léčby ve studii GEMINI II, oproti subjektům, u nichž anti-TNFα léčba selhala, pak bylo výrazně lepších výsledků dosaženo u osob, jimž doposud tato terapie podávána nebyla, a to až o 10 %. Podobné rozdíly se zaznamenaly i co se týká krvácení do stolice i přetrvávající remise po roční léčbě. U nás anti-TNFα naivním pacientům prozatím není možné vedolizumab podávat, ale snad není všem dnům konec. Výsledky léčby v 1. linii jsou velmi slibné. Potvrzují to koneckonců i závěry US VICTORY consortium (Peerani F et al., Gastroenterology 2016).“

Nejde o to IBD léčit, ale vyléčit!

Vedolizumab v sobě možná skrývá zajímavý příslib – výsledky této léčby se již velmi blíží stavu vyhojení lézí a možného vyléčení choroby. Zaznamenané parametry slizničního zhojení střeva umožňují opatrně doufat v podstatné zlepšení kvality života nemocných a v dramatické potlačení i rozvinuté choroby. J. Baláž to dokumentuje na dostupných datech: „Po roce léčby bylo ve studii GEMINI I zaznamenáno Mayo Endoscopic Subscore v úrovni 0 nebo 1 zhruba u poloviny účastníků, hodnota 0 pak u třetiny subjektů, což je velmi dobrý výsledek“. Z praxe k nám přichází dokonce ještě lepší ohlasy – US VICTORY consortium eviduje v rámci dat z reálné klinické praxe po 12 měsících léčby hodnoty 0 nebo 1 u více než 75 % pacientů a Mayo Endoscopic Subscore v úrovni 0 dokonce u 53 % léčených osob (!), s mírně horším výsledkem u pacientů předléčených jinými biologiky (Dulai PS et al., ECCO 2017, Abstract DOP023).

„Už jsou k dispozici i výsledky zkoumání histologického zhojení sliznice po léčbě vedolizumabem v studie GEMINI I“, dodává J. Baláž čerstvé informace a je potěšen faktem, že histologické zhojení bylo po 6, 12 i 52 týdnech léčby zjištěno u více než 50 % nemocných s endoskopicky prokázaným zhojením sliznice (Arijs I et al., Gut, 2016). „Jsou dostupné už i předběžné výsledky dlouhodobého sledování pacientů registračních studií při kumulativní pětileté léčbě, z nichž je patrné, že u těch, kteří se výzkumníkům v průběhu času ‘neztratili‘, přetrvává klinická remise v 90 % případů. Bezpečnostní data ukazují, že vedolizumab nemá ani nijak významněji vyšší výskyt nežádoucích událostí oproti placebu, a to ani v dlouhodobém horizontu. TBC byla hlášena u 4 pacientů (0,1 % léčených), přičemž všechny osoby pocházely z oblastí s vysokým endemickým výskytem tohoto onemocnění. Velmi zřídkavé až raritní jsou i reakce na infuzní podání léčiva,“ vypočítává J. Baláž.

Přiblížit zdraví

Oba přednášející se shodují na tom, že vedolizumab je bezpečným biologikem s prokázanou účinností, co se týká dosažení klinické remise UC, přičemž účinnější je u nemocných v časné fázi onemocnění a u osob, které nebyly léčeny anti-TNFα přípravky. „U 50-70 % pacientů je možné pomocí této léčby dosáhnout kompletního slizničního zhojení střeva. Dobré zkušenosti pocházejí i z tuzemských pracovišť – pomocí vedolizumabu bychom měli být při kontinuální léčbě schopni dlouhodobě přiblížit pacienta stavu zdraví, a to bez výraznějších nežádoucích účinků,“ shrnuje v závěru J. Baláž.

 

(red)