I v pneumologické ambulanci se dělá zajímavá medicína

Podobně jako v diabetologii je také v pneumologii velká část péče poskytována ambulantními lékaři. O aktuálních problémech ambulantních pneumologů jsme hovořili s MUDr. Ivanou Čiernou Peterovou, 1. místopředsedkyní České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP. Jak by podle ní měla být správně nastavena spolupráce pneumologů a praktických lékařů při péči o nemocné s plicními chorobami? Kdy začnou pojišťovny proplácet veškeré náklady na používání jednorázových náustků a dalších jednorázových pomůcek?

Jednou z palčivých oblastí, na kterou ambulantní specialisté dlouhodobě upozorňují, jsou nedostatečné úhrady ambulantní péče. Pneumologové patří mezi tři odbornosti, kterým zdravotní pojišťovny neuhradily největší objem uznané ambulantní péče z let 2010–2016. Jaká je situace v úhradách ambulantní pneumologické péče dnes?

Před 2 lety se změnily úhradové podmínky u některých výkonů, u nichž se využívají jednorázové pomůcky, například náustky. O cenu těchto jednorázových náustků byla navýšena hodnota vybraných výkonů, nicméně pojišťovny zatím tuto změnu v roce 2017 zcela neakceptovaly a zaplatily jen část uznané péče. Vyúčtování pro rok 2018 ještě není uzavřené, ale pro rok 2019 již pojišťovny slíbily proplácet celou částku pro dané výkony, včetně úhrady jednorázových náustků.

Je pravda, že například naše zdravotnické zařízení dlouhodobě nedostávalo úhrady některých výkonů v plné výši, takže jsme je částečně prováděli zadarmo, což nepovažuji za správné. V tomto ohledu by se úhradové podmínky měly narovnat. Věříme ale, že pojišťovny své sliby nyní dodrží. Proto zatím vyčkám, jak pojišťovna zareaguje na naše žádosti o doplacení dlužných částek, a jestli se v této oblasti změní její úhradová politika.

Také z jednání na ministerstvu zdravotnictví vnímám určitý posun k lepšímu. Ambulantních pneumologů je relativně malý počet v porovnání s jinými specialisty a poskytujeme velmi kvalitní péči ku prospěchu našich pacientů, ale i praktických lékařů, s nimiž péči o ně často sdílíme. Pokud by plátci nesplnili své sliby ani v letošním roce, museli bychom asi uvažovat o určitých koordinovaných právních krocích.

V poslední době je také ze strany ministerstva patrná výrazná podpora primární péče. Hovoří se o tom, že by praktici do své péče přejímali část pacientů od specialistů. Jaká je Vaše představa o užší spolupráci s praktickými lékaři například při péči o astmatiky a pacienty s CHOPN?

Předně je třeba říci, že jsme se zástupci praktických lékařů o této otázce ještě nejednali, pouze jsme se seznámili s jejich návrhem. Bližší spolupráci s praktickými lékaři, která povede ke zlepšení péče o naše pacienty, se však nebráníme. Je fakt, že průchodnost našich ambulancí není vždy ideální, termíny objednání pro vyšetření neakutních pacientů se u nás mohou pohybovat kolem dvou i více týdnů. Proto rozumíme tomu, že praktik musí při návštěvě nemocného stanovit pracovní diagnózu a předepsat léčbu akutních potíží.

Byli bychom nicméně rádi, aby definitivní diagnózu stanovil a další léčbu řídil pneumolog. U astmatu jde například o vyšetření markerů eozinofilního zánětu a funkční vyšetření plic, určení správného fenotypu a následný individuální výběr fenotypicky cílené terapie. S pacientem se domluví četnost dalších návštěv u pneumologa podle závažnosti jeho stavu s tím, že o další dispenzarizaci se můžeme podělit s praktickými lékaři. A podobná situace je i u CHOPN a dalších diagnóz.

Neobáváte se, že by ambulantním pneumologům zůstali v péči převážně těžcí pacienti, kteří vyžadují časově i finančně náročnější péči?

Nemyslím si, že bychom přicházeli o nějaké větší množství pacientů. Pokud pacienti budou i nadále podle závažnosti svých obtíží chodit jednou za rok či za dva k nám na kontrolu, při níž bychom zhodnotili vývoj jejich onemocnění a popřípadě revidovali nastavenou léčbu, tak o nemocné přicházet nebudeme. Jde o to, aby každý pneumolog měl nastavenu dobrou spolupráci se svými spádovými praktickými lékaři, aby oni vnímali pneumologickou péči jako přínos jak pro své pacienty, tak pro sebe. Je třeba dosáhnout toho, aby pacienti měli stanovenu správnou diagnózu a nastavenu nejvhodnější léčbu. A to mohou nejlépe zajistit právě pneumologové ve svých ambulancích díky přístrojovému vybavení, svým zkušenostem a kompetencím.

Chtěli bychom se například vyhnout tomu, aby nedocházelo ke zbytečnému přeléčování inhalačními kortikoidy. V případě, že je stav pacienta stabilizovaný, je vhodné snižovat jejich dávky, ovšem tato korekce by měla být v kompetenci pneumologa. Jindy může naopak v ordinaci praktika docházet k podhodnocování potíží a podléčování nemocných, kteří vyžadují intenzifikaci léčby. Nezanedbatelné je také, že v oblasti farmakoterapie má pneumolog na výběr z širšího spektra léků. Například pacientům s obtížně léčitelným astmatem může indikovat nejmodernější léky včetně biologické terapie.

To jsou všechno důvody, proč trváme na pravidelných kontrolách v ambulancích specialistů. S upevňováním postavení ambulantních pneumologů souvisí také snaha výboru odborné společnosti o aktualizaci výkonového bodového systému a klinických markerů.

Můžete být konkrétnější? Které nové výkony byste chtěli pro ambulance nasmlouvat?

Jsou to výkony, které děláme běžně v rámci naší komplexní péče o pacienta, aniž bychom je vykazovali pojišťovně. Týká se to například kontroly inhalační techniky při každé návštěvě pacienta a jeho edukace. Dále: pracoviště, která nejsou vybavena vlastním rentgenem, dostávají z radiologie elektronickou cestou pouze skiagram hrudníku, ale jeho popis provádějí pneumologové sami, bez možnosti vykázat tuto činnost pojišťovně. Podobná situace platí i pro případ, kdy lékař u nemocného s akutní exacerbací hodnotí nejen aktuální rentgen plic, ale musí jej porovnávat i se staršími nálezy, aby mohl posoudit vývoj onemocnění. To samé platí pro hodnocení spirometrie a posouzení starších vyšetření.

Právě systematické hodnocení vývoje plicních funkcí a patologických nálezů na plicích v čase je podstatnou součástí péče o pacienty s chronickým plicním onemocněním, kterou praktičtí lékaři nezajišťují, a proto také trváme na dispenzarizaci těchto nemocných v pneumologických ambulancích. Na druhou stranu spolupráce s praktiky je velmi důležitá, protože oni se starají o ostatní potíže našich pacientů a dokáží odhadnout, že se jejich stav zhoršil a vyžaduje péči specialisty.

Nicméně pokud se vrátím k naší snaze o aktualizaci výkonového bodového systému, uvítáme jakékoli další náměty od kolegů z terénu.

Objevují se také úvahy, že by část pneumologické péče mohli vedle praktických lékařů převzít internisté. Jak se na tuto možnost díváte?

Nepovažuji to za rozumné. Myslím, že stejně kvalitně jako pneumologové nedokáže diagnostiku plicních onemocnění a funkční vyšetření plic zajistit žádná jiná odbornost, včetně internistů. V našich ordinacích můžeme pacientům nabídnout nejen vysokou odbornou erudici a zkušenosti, ale i potřebné přístrojové vybavení. Pokud pacient dostatečně nespolupracuje při spirometrii, což vídáme například u některých seniorů nebo dětí, máme možnost vyšetřit funkční parametry impulzní oscilometrií. To samé platí pro hodnocení plicních lézí na skiagramu hrudníku. Převzetí části pneumologické péče internisty bych z pohledu pacienta vnímala jako krok zpět.

Za důležitější bych považovala větší podporu ministerstva zdravotnictví při výchově mladých pneumologů. Po třech letech žádostí se nám podařilo prosadit deset rezidenčních míst. Doufáme, že do budoucna se jejich počet ještě zvýší a absolventi medicíny budou mít možnost zjistit, že pneumologie je krásný obor a že také v pneumologické ambulanci se dá dělat velmi zajímavá medicína.

V klinické praxi se v současnosti objevují nová biologika namířená proti IL-5. Preskripce těchto přípravků je sice vázána na specializovaná centra, nicméně i tak významně rozšiřuje možnosti léčby u nemocných s těžkým astmatem. Jak hodnotíte příchod této nové biologické terapie z pohledu ambulantního specialisty?

Rozšíření našich terapeutických možností rozhodně vítáme, i když biologická léčba se teoreticky týká jen přibližně 5–7 % astmatiků, u nichž při dodržování režimových opatření ani kombinace vysokých dávek inhalačních kortikoidů a dlouhodobě působících beta-mimetik doplněných o antileukotrieny či tiotropium nevede k uspokojivé kontrole jejich onemocnění. Není to tudíž léčba první volby a podmínkou její indikace je nejen nedostatečná účinnost konvenčních antiastmatik, ale také stanovení správné diagnózy a průkaz eozinofilního zánětu v dýchacích cestách.

Biologická léčba přináší nepochybně výrazné zlepšení kvality života nemocných. Pokud je indikována správnému astmatikovi, může mu dramaticky změnit život. Současně je přínosem i pro ošetřujícího lékaře, protože ten nemusí řešit časté exacerbace a další zdravotní potíže, včetně nežádoucích účinků léčby.

Trochu nás však trápí, že biologická léčba je zatím vázána na specializovaná centra pro obtížně léčitelné astma, kam pacienti musejí někdy poměrně složitě dojíždět. Proto bychom uvítali, abychom do budoucna měli možnost po splnění určitých podmínek aplikovat biologickou léčbu také v našich ambulancích.

Indikační omezení preskripce biologické léčby na specializovaná centra využívají pojišťovny pro lepší kontrolu vysokých nákladů spojených s touto terapií. Opravdu myslíte, že je reálné dosáhnout uvolnění této preskripce i na ambulantní zařízení?

Myslím, že to není vyloučeno. Například v revmatologii nebo v neurologii, kde mají s biologickou léčbou výrazně delší zkušenosti, je tato terapie pro pacienty mnohem dostupnější. Může ji aplikovat větší počet zdravotnických zařízení, než je našich center pro pacienty s obtížně léčitelným astmatem, i když také v těchto oborech mělo uvolňování preskripce dále do terénu určitý vývoj, který souvisel s postupně narůstajícím počtem nemocných. Možnost aplikace biologické léčby bez nutnosti častého a dlouhého dojíždění do specializovaného centra by kvalitu života našich pacientů dále zlepšila.

Pokud se s plátci podaří domluvit možnost aplikace biologické léčby i mimo současná specializovaná centra, jsme připraveni tuto terapii našim nemocným nabízet.

Zatím mají ambulantní lékaři pouze možnost vytipovat astmatiky, kteří by mohli z biologické léčby profitovat, a odeslat je do centra pro obtížně léčitelné astma. Jak podle Vás funguje spolupráce terénních ambulancí a těchto specializovaných center? Existují na straně ambulantních pneumologů nějaké rezervy při odesílání těžkých astmatiků do specializovaných center?

Biologická terapie astmatu anti-IL-5 přípravky, které naše dosavadní možnosti výrazně rozšířily, je v praxi dostupná poměrně krátce. Anti-IgE léčba byla určena pro mnohem užší skupinu nemocných, a tak i centra měla mnohem omezenější možnosti, což se nyní výrazně mění.

Mohu říci, že ambulantní pneumologové se v rámci svého kontinuálního vzdělávání snaží s novými biologickými přípravky seznamovat, aby mohli interval, než se vhodný pacient dostane od pneumologa do centra, co nejvíce zkracovat. Na druhou stranu se nejedná o léčbu první volby, a proto je mimo jiné nutné před odesláním prokázat selhání účinnosti ostatních antiastmatik. Snažíme se také myslet na to, že při zvažování systémové kortikoterapie je dobré takového pacienta nejprve odeslat do centra stejně jako v případě, když má časté exacerbace astmatu navzdory adekvátní terapii, nebo se mu zhoršují ventilační parametry navzdory postupnému navyšování antiastmatické léčby.

Nemyslím si, že bychom odesílání pacientů do center neodůvodněně oddalovali, spíše naopak v některých případech narážíme na to, že jejich kapacita je dost zaplněná a naši pacienti musejí na vyšetření v centru delší dobu čekat.

Tomáš Novotný