Hypoglykemie – strašák, se kterým je třeba umět pracovat

Navzdory dostupnosti stále účinnější a bezpečnější moderní léčby zůstává hypoglykemie pro diabetiky pořád reálným rizikem. Moderní antidiabetika mají sice mnoho prokázaných benefitů, jejich potenciál úpravy hyperglykemie je však zpravidla limitován. Nechce-li tedy diabetolog rezignovat na dosažení cílových hodnot kompenzace, musí často volit léčbu s potenciálem vyvolání hypoglykemie. Při které antidiabetické terapii jsou pacienti hypoglykemiemi ohroženi nejvíce? Jak těmto stavům předcházet a jak je případně řešit?

Z americké práce Shehabové N et al., publikované v roce 2016 v časopisu JAMA, mimo jiné vyplývá, že u pacientů starších 65 let jsou za 60 % návštěv pohotovosti z důvodu nežádoucích účinků léků zodpovědné přípravky ze skupiny antikoagulancií, opioidních analgetik a také antidiabetik. V ČR se pak právě hypoglykemie, které patří mezi stále obávané komplikace léčby diabetu, podílejí na výjezdech rychlé zdravotnické pomoci z 2–4 %.

Faktory podílející se na rozvoji symptomů

Z biochemického hlediska je hypoglykemický syndrom definován hodnotou glykemie pod 3 mmol/l, doprovázen je přitom charakteristickými příznaky – nejprve neurogenními a posléze neuroglykopenickými – a jejich ústupem po normalizaci glykemie, tedy po léčbě. Patofyziologie je dána nerovnováhou mezi účinkem inzulinu a kontraregulačních hormonů (glukagonu, adrenalinu, růstového hormonu a kortizolu), kdy může mimo jiné dojít k defektu v sekreci glukagonu a katecholaminů, syndromu porušeného vnímání hypoglykemie nebo autonomnímu selhání podmíněnému hypoglykemií. Svou roli v patogenetických procesech hypoglykemického syndromu bezpochyby sehrává i zvýšený glykemický práh, jenž se často vyskytuje u dlouhodobě špatně kompenzovaných diabetiků, diskutuje se také o vlivu rychlosti poklesu glykemie.

Jak hypoglykemie ovlivňuje pacienta?

Mezi zdravotní rizika spojená s hypoglykemií patří deteriorace nervových funkcí, zvýšená pravděpodobnost rozvoje arytmií a náhlé smrti či změny v hemokoagulaci ve prospěch hyperkoagulačního stavu. Opomínat však nelze ani rizika psychosociální, jako jsou narušení běžného životního rytmu, ohrožení adherence k léčbě diabetu, snaha udržet glykemii „bezpečně vysoko“ či nemožnost řídit motorová vozidla z důvodu opakovaných těžkých hypoglykemií.

Klíčová je edukace a individualizace léčebných cílů

Co se týká antidiabetické léčby bez inzulinových režimů a potenciálního vzniku hypoglykemií, diabetici 2. typu jsou jimi ohroženi v případě podávání derivátů sulfonylurey nebo léků ze skupiny glinidů, z nichž je v klinické praxi využíván pouze repaglinid. U dlouhodobě účinných přípravků je riziko recidivy hypoglykemie vyšší než v případě inzulinu. Pokud jde o metformin a moderní antidiabetickou terapii, pak lze konstatovat, že jejich riziko rozvoje hypoglykemie je srovnatelné s placebem, tedy prakticky zanedbatelné. Moderní antidiabetika mají mnoho prokázaných benefitů, jejich potenciál úpravy hyperglykemie je zpravidla limitován. Nechce-li tedy diabetolog rezignovat na dosažení cílových hodnot kompenzace, musí často volit léčbu s potenciálem vyvolání hypoglykemie.

Současný doporučený postup pro terapii nemocných s diabetem 2. typu udává, že s ohledem na minimalizaci rizika hypoglykemií by měl být indikován metformin plus případně do dvoj- či trojkombinace jakýkoli přípravek vyjma derivátů sulfonylurey. Jejich použití hned po metforminu je odrazem špatné logistiky terapeutického algoritmu, avšak jako třetí antidiabetikum fungují deriváty sulfonylurey mnohdy výborně a bývají těžko nahraditelné. Pacienti však musejí být dobře poučeni o možnosti vzniku hypoglykemie, vybaveni glukometrem pro selfmonitoring a pečlivě sledováni lékařem.

U diabetiků léčených inzulinovými režimy je třeba si uvědomit, že podávání exogenního inzulinu je vždy spojeno s rizikem vzniku hypoglykemie. Výhodou bazálních inzulinových analog druhé generace (glargin 300 U/ml, degludek) není lepší účinnost než v případě inzulinu glarginu 100 U/ml, ale právě nižší výskyt hypoglykemií. Ukazuje se rovněž, že hypoglykemie asociované s aplikací prandiálního inzulinu vedly u diabetiků 2. typu k odsunutí intenzifikovaných inzulinových režimů na poslední místo v terapeutickém algoritmu.

Co dělat při rozvoji hypoglykemie?

Pokud jde o možnosti řešení hypoglykemií, k dispozici jsou perorální sacharidy, přípravek GlucaGen HypoKit, intravenózně podávaná glukóza a ve Spojených státech je nově schválen také nazální glukagon – intranazální sprej v jednorázovém aplikátoru, jehož výhodou je snadná a rychlá aplikace.

Předcházet hypoglykemiím je pak možno na několika úrovních. Zásadní jsou racionální výběr farmakoterapie a rozumné nastavení cílů léčby diabetu, například u osob s limitovanou životní prognózou, ať už věkem či komorbiditami; nemá smysl se snažit za každou cenu dosáhnout glykovaného hemoglobinu 45 mmol/mol. Důležité jsou dlouhodobá a opakovaná edukace diabetiků, dotazy cíleně kladené na problematiku hypoglykemií a také trénink léčby. U pacientů s diabetem 1. typu je pak klíčové jejich chování, tedy souhra mezi správnou strategií dávkování inzulinu a využitím technologií – a to jak senzorů pro kontinuální monitoraci glukózy, tak metody „flash glucose monitoring“ (systém FreeStyle Libre).

Minimalizaci rizika pomůže komplexní přístup i nové technologie

Závěrem lze shrnout, že hypoglykemie rozhodně představují stav, který je špatný a je na něj třeba nahlížet komplexně. Při snaze dosáhnout antidiabetickou léčbou cílových hodnot glykemie či glykovaného hemoglobinu je nutno mít na paměti a informovat pacienty, že se často nelze vyhnout indikaci terapie s potenciálem vyvolání hypoglykemie. V prevenci hypoglykemických stavů mohou rozumným a vzdělaným diabetikům pomoci i technologie.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na VI. mezioborovém diabetologickém sympoziu v Hradci Králové přednesla:
MUDr. Barbora Doležalová
Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice; INTENDIA klinika, s. r. o., Chrudim