Hudba budoucnosti: softwarová fúze 3T MRI a transrektální ultrasonografie

Karcinom prostaty je v ČR třetí nejčastější příčinou úmrtí na zhoubné nádory u mužů, i když od roku 2010 je v incidenci pozorován mírný pokles (data ÚZIS). Zlatým standardem časné diagnostiky karcinomu prostaty (CaP) jsou digitální vyšetření prostaty přes stěnu rekta (DRE), odběr sérového prostatického specifického antigenu (PSA) a zejména transrektálně sonograficky navigovaná biopsie prostaty (TRUS-B). Jediným validním způsobem prokázání či vyloučení CaP je histologické vyšetření biopticky získané tkáně. První zkušenosti s ultramoderní diagnostickou technikou sdíleli na posledním kongresu ČUS urologové z Plzně.

Nejčastěji užívaným systémem pro určení stupně histologické diferenciace (grade) adenokarcinomu prostaty je Gleason skóre (GS). Hodnota GS se odvíjí od součtu objemově nejdominantnějšího a druhého nejdominantnějšího Gleason grade. Výsledkem je hodnota v rozmezí GS 2−10. Nejnižší udávané skóre je GS 6, které značí low-grade karcinom. GS 7 značí medium-grade a GS 8 a více high-grade karcinom.

Re-biopsie? Standardizace!

V případě negativního histologického nálezu a trvající suspekce při digitálním rektálním vyšetření či progredující hladiny PSA je indikována re-biopsie. Jedním z problémů standardně využívaného diagnostického protokolu pomocí sérového PSA a systematické, transrektální sonografií vedené biopsie je detekce nesignifikantního CaP. Citlivější zobrazovací metodou pro detekci adenokarcinomu prostaty v časném stadiu je multiparametrická MRI (mp-MRI). Ta umožnuje velmi přesně detekovat tumory v anteriorní části prostaty, které obvykle nejsou zachyceny při systematické biopsii. Tato metoda zahrnuje další funkční techniky, zejména anatomická zobrazení – T1 a T2 vážené sekvence a funkční vyšetření – dynamické kontrastní zobrazení (DCE), difúzně vážené zobrazení (DWE) a spektroskopii (Šobrová, Česká urologie, 2014, 18(3): 225-233.).

Aby byla data získaná mp-MRI jednoduše, ale s plnou výpovědní hodnotou reprodukovatelná, je třeba standardizovat popis samotného ložiska, stupeň suspekce i jeho lokalizaci. K tomuto účelu jsou používány různé skórovací systémy. Dle guidelines Evropské společnosti urogenitální radiologie (ESUR) z roku 2012 je doporučováno použití strukturovaného skórovacího PI-RADS systému. Tato klasifikace využívá pětibodovou škálu rizika přítomnosti karcinomu, získanou kombinací zjištěných změn při mp-MRI. Skóre je uvedeno pro každou lézi, přičemž při PI-RADS 1 je riziko signifikantního karcinomu výrazně nízké a při PI-RADS 5 výrazně vysoké (Kudláčková, Urol. praxi, 2017; 18(2): 69-72.).

Nastartujte softwarovou fúzi

Rozvíjející se technikou využívající zobrazovacích metod je cílená biopsie prostaty pomocí fúze mp-MRI a transrektální sonografií vedené biopsie – tzv. TRUS/MRI fúze. V současné době se používají dva druhy fúze. Kognitivní fúze, při které operatér ložisko, které je označené radiologem na MRI, kognitivně přenese do sonografického obrazu. A přesnější softwarová fúze, při které dochází k programovému spojení obrazů MRI a transrektální ultrasonografie v reálném čase pomocí sofistikovaného softwaru.

Vlastní TRUS/MRI fúze sestává ze čtyř fází. V první fázi dochází ke konturaci – označení prostaty na sérii transverzálních řezů mp-MRI. Poté se označují přídatné léze a oblasti, jako jsou např. vlastní suspektní tumor, kalcifikace, hematomy, močový měchýř nebo uretra. Další fází, která se provádí po zavedení transrektální sondy do pacienta, je registrace. Při registraci dochází k softwarovému spojení – fúzi obrazů TRUS a MRI. Po této fúzi dochází k vlastní biopsii, která se provádí u premedikovaného pacienta v gynekologické poloze. Dle uložení léze se poté cíleně odebírá 4–12 vzorků. Poslední fází je zhodnocení výkonu – provedení reportu, kde lze na obrazové dokumentaci vidět umístění lézí a provedené bioptické vpichy.

Softwarová fúze v českých rukou

Na Urologické klinice FN Plzeň byla v období od ledna do června 2017 sledována skupina celkem 48 pacientů. Průměrný věk byl 66,8 let, medián prostate health indexu (PHI) 55,36 a medián sérových hladin PSA 8,30 ng/ml. Z celkového počtu byl CaP biopticky verifikován u dvou třetin pacientů (32 osob). Z tohoto počtu mělo 27 jedinců Gleason skóre 6 (3 + 3), hodnota GS 7 (3 + 4) byla zachycena u 5 nemocných. Pacienti s vyšším skóre nebyli ve skupině zastoupeni. Celkem 46 sledovaných mělo vyhodnoceno skóre PI-RADS v1. U jednoho dosahovalo PI‑RADS skóre 2 a byl u něj prokázán CaP (100 %), u 12 pacientů bylo vyhodnoceno skóre 3 – celkem 7 z nich bylo pozitivních (58,3 %), skóre 4 celkem u 22 nemocných – pozitivních 14 (63,6 %) a skóre 5 vyhodnoceno u 11 sledovaných, pozitivních bylo celkem 9 (81,8 %). Vzhledem k vysokému procentu zastoupení GS 6 (3 + 3) v hodnoceném souboru pacientů se výsledky neshodují se světovou literaturou, která při použití softwarové fúze udává větší záchyt signifikantních CaP, tedy GS 7 a vyšší. Procentuální zastoupení biopticky verifikovaného CaP s využitím softwarové fúze v hodnoceném souboru úměrně roste v porovnání se zvyšujícím se skóre PI-RADS v1. Je plánováno další rozšíření tohoto pacientského souboru a komparace výsledků s definitivními histologiemi získanými laparoskopickou radikální prostatektomií a také revize pro PI‑RADS v2.

Jaké jsou indikace k použití softwarové fúze?

Pro použití v primobiopsii prozatím nejsou dostatečně ucelená data. U rebiopsií je cílená TRUS/MRI fúze doporučena zejména u signifikantních lézí. Softwarová fúze prozatím není zahrnuta v guidelines Evropské urologické společnosti. V ČR má fúzní biopsie prostaty vlastní kód (76617 – Cílená biopsie prostaty pomocí NMR/UZ fúze obrazu) a je hrazena všemi pojišťovnami.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 63. výroční konference České urologické společnosti ČLS JEP v Plzni přednesl:
MUDr. Tomáš Vavřík,
Urologická klinika FN Plzeň