High-tech kolonoskopie klepe na dveře!

Kolonoskopie je široce a stále častěji využívanou diagnostickou metodou. U kolorektálního karcinomu se se díky ní v minulých letech podařilo snížit výskyt i mortalitu. Kromě technologických vylepšení jsou zajímavá i netechnologická opatření, která mají vylepšit efektivitu těchto výkonů. Objevují se nové diagnostické i invazivní metody, genetické testy i jiné novinky.

Pacienti se stále kolonoskopie děsí a vnímají ji jako nepříjemný zákrok, který doprovází bolest nebo alespoň dyskomfort a před nímž musí absolvovat složitou přípravu a přetrpět nepříjemné dozvuky. Kolonoskopie se v gastroenterologii nicméně využívá stále častěji, v USA se ročně provede cca 14 milionů těchto výkonů a ve Velké Británii zažívají 20% meziroční nárůsty v počtech vykazovaných zákroků (Zauber AG, NEJM 2012, Rees Gut 2016). Samozřejmě existuje potřeba a tlak na neustálé zvyšování kvality kolonoskopického vybavení, díky němuž by bylo možné posouvat záchyt patologických struktur ve střevě a efektivitu této metody dále kupředu. Výrobci se pokoušejí technologii vyvíjet a upravovat tak, aby se dařilo lépe zachycovat kolorektální karcinom (CRC) i adenomy a polypektomie, a to i na proximální straně slizniční řasy. Kromě diagnostických kolonoskopů se dále vyvíjejí i pomůcky pro terapeutické zákroky ve střevě.

Kolonoskopie není zázračná

To je ovšem pravda – a důkazem je výskyt intervalových karcinomů, které vznikají v období mezi screeningovým vyšetřením a doporučenou kontrolní kolonoskopií. Ve Velké Británii například diagnostikovali v letech 2001–2007 CRC u 8,6 % pacientů, kteří absolvovali screening v posledních 3 letech (Morris EJ, Gut 2015). Zde se, kromě odlišné agresivity a biologického pozadí, uplatňuje i omezená efektivita kolonoskopie (Van Rijn JC, Am J Gastroenterol 2006 – zjistili metaanalýzou 6 studií se 465 pacienty miss rate 20–25 %), a také neadekvátní a inkompletní resekce léze (v 10,1 % biopsií okrajů 346 polypů resekovaných 11 endoskopisty) (Pohl H, Gastroenterology 2013).

Vyvíjet by se určitě měla i erudice odborníků při detekci polypů – v USA byl i u zkušených specialistů zjištěn poměrně velký rozptyl ve schopnosti zachytit adenomy, s adenoma detection rate (ADR) kolísajícím mezi 9,4 % a 32,7 % (Barclay RL, N Eng J Med 2006). Analýzou kolonoskopií (n = 45 026) bylo také ověřeno, že pacienti lékařů (n = 186) s ADR < 11 % mají 12,5× vyšší riziko výskytu intervalového karcinomu, než je tomu u endoskopistů s ADR ≥ 20 % (Kaminski MF, N Eng J Med 2010).

Zajímavé technické novinky

V posledních letech se na trhu objevily zajímavé technické novinky, jejichž využitím je zkracován čas a zvyšována efektivita kolonoskopického výkonu. Je to např. cap-assisted kolonoskopie (prováděná s průhlednou koncovkou na distálním konci endoskopu), přičemž metaanalýza 16 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) (Ng SC et al., Am J Gastroenterol 2012) ovšem nijak významné zlepšení detekce polypů nezaznamenala.

Další pomůckou je tzv. endocuff, neboli nástavec s „křidélky“, která pomáhají obnažovat ve střevě řasy klků a zvyšují tak efektivitu detekce (zlepšení ADR: 35,4 % vs. 20,7 %), především na proximální straně řasy, s nezměněným časem zavedení a extrakce (Floer M, LoS One 2014).

Na podobném principu funguje silikonový endoring, který pomáhá při zpětném pohybu endoskopu mechanicky roztahovat ve střevě řasy a který prokázal v tandemové multicentrické studii výrazné zlepšení AMR (10,4 % vs. 48,3 %, p = 0,001), přičemž mírně prodloužil dobu trvání výkonu (Dik VK, Endoscopy 2015).

Technologické inovace přicházejí i v oblasti resekčních nástrojů pro zákroky v tlustém střevě – pro full-thickness resekce (FTRD) byl na trh uveden adaptovaný OTSC klip pro polypy, které není možné resekovat standardním zákrokem, např. při lokalizaci v ústí apendixu (Ovesco, Schmidt A, WJG 2015).

Nastupuje digitální chromoendoskopie

High-resolution (HD) endoskopie má při detekci polypů v tlustém střevě oproti standardní kvalitě zobrazení jen malý benefit, metaanalýza 5 studií (n=4.422 pacientů) zaznamenala zlepšení ADR jen o 3,5 % (Subramanian V, Endoscopy 2011; Sami SS, Dis Esophagus 2014).

Nastupuje digitální chromoendoskopie (Narrow Band Imaging, I-SCAN, FICE), která v kombinaci s HD zobrazením zvýrazňuje cévní struktury a detaily ve sliznici střeva, přičemž podle metaanalýz 6 RCT (Pascha SF et al., Am J Gastroenterol 2012) sice nijak výrazně nezlepšuje ADR, dovede však pomoci při charakterizaci lézí. Cílem je výhledově nahradit histologické vyšetřování polypů optickou diagnostikou. V rukou zkušených endoskopistů se daří dosahovat diagnostické přesnosti 85–92 %.

Bouřlivý vývoj zažívají endoskopy

Ovládání joystickem není při endoskopii již žádná vzácnost a výrobci se předhánějí v dalších inovacích, aby zvýšili šance na odhalení polypů. Zajímavý je systém přístroje Third-eye retroscope, který umožňuje pomocí kamery a světelného zdroje vizualizovat kolon až z 99 %, což zvyšuje detekci polypů o cca třetinu a adenomů o cca pětinu (Sieresma PD, WJG 2012). Novější metodou je i G-eye balónková kolonoskopie, při níž se pomocí nafouknutého balónku při extrakci endoskopu vyhlazuje profil střeva a léze jsou ve světle reflektoru mnohem lépe zachytitelné. V tandemové studii s touto pomůckou (Halpern Y, Endoscopy 2015) byly zaznamenány skvělé výsledky – AMR 7,5 % vs. 44,7 % v kontrolní skupině (p = 0,0002). A dokonce přístroj pro full-spectrum endoskopii je komerčně dostupný již ve své 2. generaci –nyní je vybaven kamerami a světelnými zdroji na distálním konci i zboku, takže na třech monitorech obraz zabírá výseč až 330°. Izraelská tandemová studie (Gralnek I, Lancet Oncol 2014) ukázala u této metody AMR v úrovni 7 %, zatímco u standardní kolonoskopie 41 %, i když následující follow-up studie benefit neprokázaly. Vývoj a ověřování nových technologií stále pokračuje.

Technologie není všechno!

Důležitá je i kvalita prováděné kolonoskopie – evropská doporučení ESGE hovoří ve své „Iniciativě pro rozvoj kvality zákroků“ o 7 parametrech, které by lékaři měli průběžně v rámci své práce sledovat a vylepšovat. Věřme, že tak činí! Důležité je také průběžná edukace a trénink.

Zajímavé je, že i netechnologická opatření mohou podstatně zvyšovat efektivitu kolonoskopie – letošní studie (Lee SH, Endoscopy 2017) ukázala, že retroflexe provedená v pravostranném kolon, po již absolvovaných dvou prográdních extrakcích v hepatální flexuře, dokáže nalézt i 10 % opomenutých polypů!

Závěrem lze konstatovat, že kolonoskopie hraje v prevenci CRC doposud klíčovou roli, je efektivní, avšak má své limitace. Její indikace je selektivní a doposud nezbytná. V posledních letech dochází k ohromnému technologickému rozvoji této metody, který posouvá hranice při detekci i charakterizaci lézí, významné jsou však i posuny v netechnologické oblasti.

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXV. Slovenském a Českém gastroenterologickém kongresu v Bratislavě přednesl:
doc. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D.,
Klinika hepatogastroenterologie, IKEM Praha