Heparinem indukovaná trombocytopenie a xabany

Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) je život/končetinu ohrožující trombotická trombocytopenie, která se objevuje jako komplikace léčby heparinem či nízkomolekulárním heparinem (LMWH), jelikož při ní organismus vytváří protilátky proti komplexu heparin/destičkový faktor 4. Jak ji léčit, pokud nemáte k dispozici vhodné registrované léčivo a nechcete podávat léky off-label?

Účinnou léčbu tohoto onemocnění je možné zajistit parenterálním podáváním inhibitoru faktoru IIa či parenterálními inhibitory faktoru Xa. Samozřejmě pouze v případě, pokud jsou ve Vaší zemi k dispozici. A jelikož tomu tak v působišti autorů sdělení (Slovenské republice) v době léčby pacienta nebylo, nabízelo se řešení, které později s úspěchem publikovali v globálním impaktovaném titulu a také v kazuistice prezentovali na zásadním českém internistickém kongresu.

To bude HIT!

Většina případů HIT je na Slovensku léčena inhibitorem faktoru Xa fondaparinem, což je však terapie off-label a navíc je nutné parenterální podání léku a existuje i riziko (byť nízké) vzniku fondaparinem indukované trombocytopenie. V této souvislosti se u HIT nabízí využít benefitů příznivého farmakokinetického a farmakodynamického profilu perorálně podávaných inhibitorů faktoru Xa s totožným mechanismem účinku, které jsou již na trh uvedeny a s úspěchem v terapii využívány (přímá orální antikoagulancia DOACs ze skupiny xabanů). Tato idea není nijak převratně nová, o využití dabigatranu v podobné indikaci již publikace existují (Fieland D, Taylor M, Ann Pharmacother 2012; Bircan HA, Alanoglu EG, Eurasian J Med 2016; Ng HJ et al., Thromb Res 2015), nicméně většina popisovaných pacientů byla předléčena parenterálním antikoagulanciem a perorální lék byl využit pouze v rámci následné antitrombotické terapie.

Kazuistika

Slovenskými autory popisovaný případ HIT se vyvinul u 79letého nemocného s paroxysmální fibrilací síní po náhradě aortální a mitrální chlopně biologickými protézami, přičemž při chirurgickém zákroku byl operovanému intravenózně podáván heparin a po výkonu podkožně nadroparin (LMWH) v dávce 57 kIU 2× denně. Samotná operace a pooperační průběh byly bez komplikací a pacient pokračoval pooperační léčbou a rehabilitací. Před zákrokem u něj byl stanoven počet trombocytů v úrovni 161 × 109/l, avšak již 10 dnů po operaci byla zjištěna trombocytopenie (84 × 109/l) a vzhledem k bezproblémovému dosavadnímu průběhu vysloveno podezření na HIT. Diagnóza byla potvrzena imunoanalýzou a vyšetřením průtokovou cytometrií, jako léčba bylo zvoleno DOAC apixaban v dávce 5 mg 2× denně, která vrátila počet trombocytů k hodnotě 200 × 109/l a po měsíci jej stabilizovala na hodnotě 158 × 109/l.

Happy end (Samoš M et al., J Thromb Thrombolysis 2019)

Pacient léčbu HIT apixabanem dobře toleroval (bez známek krvácení), při běžné námaze netrpěl dýchavičností (funkční třída NYHA I) a nebyly u něj echokardiograficky zaznamenány ani známky dysfunkce biologických chlopenních náhrad. Apixaban je tedy možné pro léčbu HIT považovat za účinné a bezpečné farmakum. Podobný úspěch byl zaznamenán též u rivaroxabanu 2× 15 mg (a 1× 20 mg po 21 dnech podávání) při léčbě 50leté ženy s HIT vyvolané terapií LMWH v preventivní dávce (s lokální léčbou a antibiotiky) pro tromboflebitidu (s vyloučením hluboké žilní trombózy).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVI. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP v Praze přednesl:
doc. MUDr. Matej Samoš, Ph.D.
1. interná klinika JLF UK a UN Martin, Slovensko