Germinální ovariální nádory u dětí a adolescentů: rozmanitá etiologie, cílená léčba

Ovariální karcinomy představují značně heterogenní skupinu onkologických onemocnění, jejichž incidence je u premenarcheálních dívek velmi nízká. I přes svou relativní vzácnost se však řadí k nejčastějším gynekologickým nádorům postihujícím generaci dívek do dvaceti let věku. Dominujícím histologickým typem jsou zde nádory germinální, které mají původ v zárodečných buňkách. Ze statistických dat vyplývá, že více než polovina z nich je tvořena zralými teratomy, majícími zcela benigní, biologickou povahu. Zhoubných je tedy pouze cca 50 % zachycených případů, přičemž ve vysokém procentu se jedná o nádory kurabilní, se značně příznivou prognózou.

Incidence karcinomů ovaria signifikantně závisí na věku pacientek. Maximum výskytu lze pozorovat v období adolescence, kdy je počet případů několikanásobně vyšší, než je tomu u nejmladší věkové kategorie. Dvě třetiny veškerých zachycených ovariálních nádorů jsou v rámci dětské onkologie zachyceny právě u dospívajících. Výskyt je přitom značně sporadický, ovariálních nádorů na podkladě genetických syndromů v takto mladém věku lze nalézt pouze minimální počet.

Cílená terapie pomáhá zachovat fertilitu

Klinická prezentace germinálních ovariálních nádorů u dětí a adolescentů se značně liší oproti manifestaci totožných onemocnění u dospělých žen. U mladých dívek totiž zůstávají nádory vaječníků, včetně těch velmi maligních, po dlouhou dobu asymptomatické, nebo vyvolávají pouze nespecifické obtíže. Častým jevem je přítomnost obstrukčních problémů, protože rostoucí tumor může vyplňovat celou dutinu malé pánve. Až 45 % případů je odhaleno díky viditelnosti nádorové masy, doprovázené u některých dívek bolestmi břicha a poruchami menstruačního cyklu.

Diagnostika ovariálních karcinomů probíhá totožným mechanismem u všech žen, bez ohledu na jejich věk. Co se však může odlišovat, je způsob terapie mladých dívek, u nichž při volbě terapeutické strategie a agresivity léčby hraje roli nejen biologický charakter nádoru a celkový rozsah onemocnění, ale též maximální důraz na konzervativnost léčby a zachování fertility.

Před několika lety došlo v rámci oboru dětské onkologie, věnující se germinálním nádorům, k vytvoření mezinárodního konsorcia, jehož úkolem bylo vypracování ucelených postupů týkajících se zařazení pacientek do jednotlivých skupin dle závažnosti jejich onemocnění, doporučených chirurgických peroperačních postupů a stanovení optimálního terapeutického plánu pro nejmladší věkovou kategorii. Oproti dřívějšku se koncept léčby tohoto maligního onemocnění u dětí a adolescentů značně zjednodušil. V rámci nové stratifikace bylo upuštěno od přesného určování konkrétního typu nádoru nebo stanovování hodnot vstupních nádorových markerů. Naopak, v současnosti je důraz kladen na primární lokalizaci karcinomu, jeho klinické stadium a věk pacientky, který představuje jeden z nejdůležitějších faktorů při rozhodování o způsobech léčby.

Rozmanitá etiologie, cílená léčba

Doporučené postupy pro terapii ovariálního karcinomu u dětí a adolescentů jsou značně tolerantní a dávají tak velký prostor pro individualizaci terapie, při zachování maximální efektivity. Je-li možné provedení extrakce bez rizika poškození dělohy či kontralaterálního ovaria, pak je operace primárním řešením a měla by být provedena v co nejkratší době. V opačném případě je vhodné chirurgický zákrok oddálit, a má-li nádor větší rozměry, lékaři obvykle volí konzervativní přístup. Operační výkony jsou prováděny v různém rozsahu, závisejícím na stavu pacientky, od pouhé enukleace nádoru a unilaterální salpingo-ooforektomie, až po bilaterální adnexektomii a hysterektomii v případě zasažení okolních struktur.

Provedení bilaterální adnexektomie je indikováno pouze v případě gonadální dysgeneze, přičemž doporučení uvádí snahu o zachování alespoň části jednoho z ovarií, je-li to možné. Oproti tomu disekce nodi lymphoidei již není součástí doporučených postupů, v případě pozitivity uzlin je možné použití samplingu.

Laparoskopický postup při operačním výkonu je odborníky doporučován pouze v případě výskytu cystického nádoru a při negativních nádorových markerech, svědčících pro benignost operovaného útvaru. Prioritou je konzervativní léčba, se zaměřením na zachování fertility mladé ženy.

Naděje na normální život?

Mezi nejčastějšími predispozičními faktory pro rozvoj ovariálních karcinomů lze nalézt dysgenezi gonád, Turnerův syndrom nebo duplicitní teratom. Na těchto činitelích je závislé nejen schéma budoucí léčby, ale také prognóza operované ženy. Výsledky terapie u pacientek v dětském a adolescentním věku jsou obecně velmi dobré. Ze zkoumaného souboru, zahrnujícího 100 dívek, dosahovalo pětileté přežití úrovně 97,8 %, přičemž ani jedna nezemřela na primární nádor. Dle dostupných výsledků mají dívky s porušeným vývojem párových pohlavních orgánů horší prognózu. Příčinou smrti dvou dívek ze zkoumaného souboru, obou s dysgenezí gonád, byl rozvoj sekundárních malignit v postoperačním období. Průzkum, zaměřený na životy pacientek po ukončení léčby, zároveň potvrdil velmi dobrou následnou kvalitu života. Několik nemocných porodilo po bezproblémovém průběhu gravidity zdravé dítě, přičemž podíl IVF zde byl minimální. Schopnost odoperovaných žen rodit zdravé děti pouze potvrzuje nezbytnost důsledné diagnostiky a léčby postižených dívek ve specializovaných centrech dětské onkologie, s multioborovým přístupem. V ČR je v těchto centrech léčeno více než 82 % všech případů, což svědčí o vysoké úrovni onkologie jako oboru, ať už se jedná o klinickou, či následnou léčbu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVI. jihočeských onkologických dnech v Českém Krumlově přednesla:
MUDr. Viera Bajčiová, CSc.
Klinika dětské onkologie LF MU a FN Brno