Funkční globus! To není povzdech učitele zeměpisu na začátku nového školního roku

Funkční choroby zažívacího ústrojí jsou charakteristické tím, že nenajdeme organickou příčinu potíží, které nemocný udává. To vede často k jeho opakovaným vyšetřením na různých pracovištích – pacienti s funkčními obtížemi jsou endoskopováni mnohem častěji než jedinci s organickým postižením! Dožadují se také četnějších a podrobnějších konzultací u lékaře, takže jejich léčba je časově náročnější, dražší a často i komplikovanější.

Pro klasifikaci, diagnostiku a terapeutický přístup k funkčním onemocněním gastrointestinálního traktu dle jednotlivých orgánů jsou využívána tzv. Římská kritéria, aktuálně jejich 4. verze (vydána jako suplement Gastroenterology 2016) – nově sem patří refluxní hypersenzitivita, dále funkční bolest na hrudi, funkční dysfagie, funkční pyróza a globus. Aby se snížila stigmatizace nemocných, tak se od nespecifického označení „funkční“ u těchto potíží již nicméně upouští ­– objevuje se nový název DGBI (Disorders of Gut-Brain Interaction – poruchy interakce mozek-střevo). Co se mechanismu vzniku těchto zdravotních problémů týká, jde pravděpodobně právě o narušení osy mozek-střevo, uvažuje se o viscerální hypersenzitivitě a hypervigilanci, alterované percepci z jícnu a abnormálním vnímaní ze strany centrálního nervového systému.

K potvrzení diagnózy funkční poruchy ezofagu musí být u pacienta přítomny typické jícnové příznaky, musí být vyloučeno organické onemocnění a splněna delší doba trvání (jedná se o poruchy chronické, úporné a vzdorující léčbě).

Typickými zástupci těchto funkčních poruch v oblasti jícnu je pyróza (pálení žáhy), bolest na hrudi, dysfagie (obtížné polykání) a globus (pocit pacienty popisovaný jako „knedlík v krku“).

Vyplivněte ten knedlík!

Při diagnostice je v první řadě vždy nutné vyloučit organickou příčinu popisovaných obtíží – především mechanickou obstrukci (peptická, postradiační nebo tumorózní stenóza), dále eozinofilní ezofagitidu (histologicky), refluxní chorobu jícnu (nejen gastroskopicky, ale i pH-metrickým vyšetřením, nejlépe s impedancí) a také významnou motilitní poruchu (achalázie, dříve známe jako spastické choroby). Dle 4. verze Římských kritérií se potíže mají u nemocného začít objevovat alespoň 6 měsíců před stanovením diagnózy a přetrvávat alespoň po dobu 3 měsíců, přičemž ty na sebe nutně nemusejí navazovat.

Pálivý dyskomfort za hrudní kostí

Funkční pyróza (FP) je pocit pálivého dyskomfortu nebo bolesti za hrudní kostí (přítomný alespoň 2× týdně), přičemž je jasně vyloučena strukturální změna, významná motilitní porucha a refluxní choroba jícnu. Nově se uvádí, že potíže musejí přetrvávat i přes optimální antisekreční léčbu (inhibitory protonové pumpy – PPI – v dvojnásobné dávce, podané v dostatečném odstupu před jídlem).

Při diagnostice se provádí terapeutický test pomocí PPI (až 50 % nereagujících osob trpívá FP), gastroskopie k vyloučení organických příčin a pH-metrie s impedancí (až po vysazení PPI). A v případě negativity je vhodné i doplnění jícnovou manometrií k vyloučení poruchy motility.

Diagnostický algoritmus u pacientů s refrakterní pyrózou vypadá následovně: endoskopická kontrola, pokud je výsledek negativní, provede se pH-metrie s impedancí, je-li ta negativní (a je negativní i symptomové skóre – čili pacient při fyziologicky přítomném refluxu neudává žádné symptomy), provede se jícnová manometrie, je-li ta negativní, jedná se o FP.

Nově uváděná jednotka – refluxní hypersenzitivita

Nově uváděná jednotka refluxní hypersenzitivity je stav charakteristický negativitou refluxu na pH-metrii, avšak pacienti i při tomto normálním výsledku udávají přítomnou jícnovou symptomatiku.

I zde (jako u všech funkčních poruch jícnu) je léčba poněkud svízelná – pacienta je třeba uklidnit, že stav nezhoršuje jeho prognózu a je možné využít i neuromodulátory (menšími studiemi je podložené použití nízkých dávek tricyklických antidepresiv nebo SSRI). Není nevhodné vyzkoušet i behaviorální terapii, akupunkturu či hypnózu, u níž existují již i anekdotická studijní data.

Nemohu polykat

Funkční dysfagie je pocit váznutí či ulpívání pevného nebo tekutého sousta při polykání (biopsií je třeba vyloučit strukturální změny, motilitní poruchu a refluxní chorobu jícnu). Příznaky by měly být přítomny alespoň 1× týdně. Biopsie by se rozhodně neměla podceňovat a měla by být prováděna z distálního a proximálního jícnu i u osob s negativním makro-/mikroskopickým nálezem, co se týká eozinofilní ezofagitidy – ačkoliv nemusí být patrný zánět, může být narušena fyziologie jícnové stěny.

Diagnostika je podobná jako u jiných funkčních ezofageálních poruch – terapeutický test s PPI, gastroskopie včetně biopsií, RTG kontrola pasáže sousta jícnem, vyšetření orofaryngu s negativním výsledkem a jícnová manometrie k vyloučení motilitní poruchy. I provokativní testy (vypití většího množství tekutiny či spolknutí velkého sousta) zvyšují záchyt event. motilitní poruchy způsobující dysfagii (Fox et al., Neurogastroenterol Motil, 2012; Shaker et al., Am J Gastroenterol, 2013).

Je třeba mít na paměti, že příznaky mohou ustoupit časem spontánně (vhodný je přístup „watch and wait“). Režimová opatření jsou namístě – pacient by měl být poučen, aby nejedl vleže, aby sousta řádně rozžvýkal a aby je zapíjel.

Knedlík v krku

Globus je pocit „knedlíku v krku“ nesouvisející s jídlem, pacienti nepopisují dysfagii ani rhinofagii. Globus je jen málokdy pozorován samostatně, většinou doprovází jiné poruchy jícnu. V rámci jeho diagnostiky je dobré provést i gastroskopii k vyloučení přítomnosti enterotopické žaludeční sliznice v proximálním jícnu, která může tento příznak vyvolávat a je také vhodné provést fyzikální vyšetření krku a laryngoskopii.

U všech funkčních poruch jícnu je principy léčby obdobný – uklidnit pacienta, že se jedná o benigní potíže a upozornit, že léčba je dlouhodobá a vyžaduje spolupráci. Je možné využít i analgetický účinek antidepresiv (v polovičních dávkách používaných u depresí) a doplňkové metody (akupunktura, hypnóza). Využívá se i empirická bužiová dilatace jícnu (Colon et al., Am J Gastroenterol, 2000; Naini, et al., J Clin Gastroenterol, 2007). Je ovšem záhodno vystříhat se nevratných invazivních intervencí, jako je antirefluxní operace. Mnohdy více zmůže vlídné slovo lékaře a vhodná kognitivně-behaviorální terapie!

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXV. Slovenském a Českém gastroenterologickém kongresu v Bratislavě přednesla:
MUDr. Zuzana Vacková,
IKEM Praha