Fibrilace síní není benigní arytmií, a to ani u diabetiků

S fibrilací síní, nejčastější zástupkyní supraventrikulárních poruch srdečního rytmu, se v běžné klinické praxi setkává téměř každý, stále však mezi odbornou veřejností přetrvává trend brát ji jako benigní arytmii a zacházet s ní jako s izolovanou poruchou. To se následně odráží i v léčebném plánu, který tak ve výsledku ztrácí na efektivitě a má výrazný dopad na prognózu pacienta. Je proto nezbytné zamyslet se nad rizikovými faktory, s nimiž je tato choroba neoddělitelně spojena, a přistupovat k ní jako ke komplexní poruše zdraví, kde samotná fibrilace figuruje jako špička ledovce a teprve svou manifestací může upozornit na mnohem závažnější kardiovaskulární patologii.

Izolovaná fibrilace síní (FS), snadno odstranitelná katetrizační ablací a postihující převážně mladší jedince bez hypertenze a jiných přidružených srdečních onemocnění v anamnéze, představuje v současnosti pouze 5 % všech diagnostikovaných fibrilací.

Nevyskytuje se sama o sobě

Ve zbytku případů – tedy ve valné většině – je FS spojena s přítomností jednoho či více rizikových faktorů, jako jsou například současně probíhající diabetes, obezita a hypertenze. Tyto komorbidity v kombinaci s neovlivnitelnými rizikovými faktory (stárnutí či genetická predispozice) vedou nutně ke strukturálním změnám v myokardu. Přestavba ve formě tukové infiltrace a fibrózy, probíhající pod vlivem zánětlivých změn, přispívá ke tvorbě ektopických ložisek vzniku nadbytečných vzruchů, jakožto i k udržení vzniklé arytmie ve formě mnohočetných reentry okruhů. Dlouhodobé působení výše uvedených rizikových faktorů se pak často manifestuje až po letech – právě formou supraventrikulárních arytmií. Z toho vyplývá nutnost brát FS jako varovný, často pozdní, signál přítomnosti kardiovaskulárních rizik.

Neblahé spojenectví s diabetem

Obecně platí, že pacienti trpící diabetem vykazují zvýšené riziko FS. Vlivem inzulinové rezistence, endoteliální dysfunkce, mediátorů zánětu, aktivace osy renin–angiotenzin–aldosteron a akcelerované aterogeneze dochází k atriální strukturální a funkční elektromechanické remodelaci. Vzniklý strukturální substrát v síňové svalovině způsobuje hemodynamické změny ve formě diastolické dysfunkce, dochází ke zvětšení napětí síní a následně k manifestaci arytmie. Riziko úměrně roste s dobou trvání diabetu – každý rok pozorujeme nárůst okolo 3 % u léčených diabetiků, výrazně ohroženi jsou zejména mladí nemocní. Zatímco pacienti s diabetem 2. typu se současně potýkají s přidruženým metabolickým syndromem, u diabetiků 1. typu roste riziko zejména u žen – až o 50 %, u mužů o 15 %. Obecně je riziko vysoké u jedinců se špatnou kontrolou glykemie – za nepříznivé považujeme hodnoty HbA1c nad 9,7 % u mužů a 8,8 % u žen.

Fibrilace není benigní

FS je závažné onemocnění, které je i při antikoagulační léčbě spojeno se zvýšenou celkovou mortalitou. Pacienti jsou ohroženi rozvojem cévní mozkové příhody, kde až 20 % příhod připadá na vrub tromboembolickým komplikacím. Pacienti s FS trpí také četnými němými mozkovými infarkty, obecně je snížen průtok krve mozkem a v důsledku parciální ischemie dochází k hibernaci jeho postižených částí. V důsledku toho je FS spojena se zvýšeným rizikem demence. Dále je znám úzký vztah mezi FS (především tou perzistující) a srdečním selháním a možností přesmyku do fibrilace komor. Pokud však v rámci intervence dojde k eliminaci arytmie, dochází velmi rychle k obnovení funkce levé komory a vymizení srdečního selhání.

Kontrola rytmu je prioritou

Kontrola rytmu prokazatelně zlepšuje kvalitu života a je spojena s lepší prognózou nemocných. Antiarytmika jsou jednou z možností udržení sinusového rytmu. Jejich účinnost však není optimální – amiodaron ve 30 % pokusů o normalizaci rytmu selhává, navíc se kombinuje s 20% rizikem nežádoucích účinků. U nemocných s významnějším strukturním onemocněním srdce není jeho využití na místě.

Jako alternativa k antiarytmikům je v současnosti suverénní, rutinní metodou léčby ve vyspělých zemích katetrizační ablace, indikovaná popřípadě i tehdy, když farmakologická intervence selhala. V kombinaci s dříve neúčinnými přípravky, zejména u diabetiků a pacientů s vícečetnými rizikovými faktory, se dlouhodobá efektivita udržení sinusového rytmu pohybuje okolo 70–85 %. Agresivní modifikace rizikových faktorů – zejména prevence obezity a důsledná kompenzace diabetu – výsledky katetrizačních ablací ještě vylepšují. Proto je nezbytné se v rámci intervence zaměřit na dlouhodobé ovlivnění všech rizikových faktorů, a nikoliv pouze na kontrolu arytmie samotné.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu Aktuality v diabetologii Poděbrady 2018 přednesl:
prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC
Klinika kardiologie IKEM, Praha