Fekální mikrobiální transplantace jako seriózní metoda léčby IBD!

V odborných doporučeních asi tuto metodu nenajdete, ale fekální mikrobiální transplantace (FMT) se v rámci managementu pacientů s nespecifickými střevními záněty (IBD) skutečně používá. A překvapivě i v západní Evropě. Již v 17. století se při průjmových onemocněních stolice běžně podávala koním. A k použití u člověka to byl opravdu již jen krůček…

Přítomnost širokého a vyváženého spektra mikroorganismů mikrobiální flóry je podmínkou pro rovnováhu střevního prostředí. Dysbióza s redukovanou diverzitou mikroorganismů střevní rovnováhu narušuje. Těchto skutečností si lidstvo empiricky všimlo záhy a přispěchalo nemocným se zažívacími potížemi na pomoc s tou nejjednodušší metodou – externím doplněním přirozené mikroflóry do trávicího traktu. V Číně se takto („žlutou polévkou“) při závažných průjmových onemocněních léčili lidé od nepaměti, první záznamy existují ze 4. století n.l. A v roce 1958 popsali podání fekálního klyzmatu čtyřem pacientům s pseudomembranózní kolitidou Eismann et al. Odpověď prý byla „dramatická“.

Transplantace stolice je metoda velmi jednoduchá na přípravu i aplikaci – dárcovské fekálie (50–100 g) se suspendují s nebakteriostatickým roztokem a po homogenizaci se přefiltrují přes dvě vrstvy gázy do nádoby. Samozřejmě vše s použitím ochranných pomůcek pro biohazard třídy II. A to je vše. Aplikuje se objem cca 300 ml – instilací injekční stříkačkou do ilea či colon ascendens a pacient retinuje nálev 4­–6 hodin (Brandt LJ, ACG Meeting 2012). V současnosti je známo i podání nazogastrickou či nazojejunální sondou, při koloskopii či v kapslích (např. ve formě emulze). Kromě čerstvě připravených „léčiv“ se aktuálně využívají již i zamražené FMT (na -80°) a lyofilizáty – viabilita po 12 týdnech skladování bývá > 80 % (Lin E et al., DDW 2015). Na trhu jsou k dispozici také komerční produkty v tobolkách, například pro léčbu rekurentních klostridiových infekcí (jedna dávka za 635 USD) a vznikají již i banky stolice kvalitních dárců, jichž v populaci bývá cca 8,5 % – projít úspěšně screeningem k dárcovství stolice je tak v současnosti složitější, než být přijat na Harvard.

Doposud jedinou potvrzenou indikací pro FMT jsou rekurentní klostridiové infekce a tato metoda se používá i v ČR. Účinnost podání duodenální infuze dárcovské stolice u tohoto onemocnění byla ověřena holandskou studií (n = 58) s 10týdenním sledováním (Lohr Van Nood E et al., NEJM 2013), kdy dvojité podání této léčby vedlo k vyléčení infekce u téměř 94 % pacientů (oproti 31 % nemocných ve skupině s vankomycinem).

Vraťme se k IBD

U nespecifických střevních zánětů (IBD) je fenomén snížené diverzity mikroflóry znám. O využití FMT u ulcerózní kolitidy (UC) existuje první zmínka v literatuře již z minulého století (Bennet et al., Lancet 1989), první randomizovaná studie (kanadských autorů) však byla publikována až poměrně nedávno (Moayyedi P et al., Gastroenterology 2015). Bylo randomizováno 75 pacientů, z nichž 38 dostalo FMT a tato kohorta oproti placebové skupině vykázala signifikantní efektivitu (remise ve 24 %), přičemž metoda byla vyhodnocena jako bezpečná, bez rozdílu v profilu nežádoucích účinků (NÚ) oproti placebu. Ve stejném roce byly zveřejněny i holandské výsledky léčby FMT (Rosen NG et al., Gastroenterology 2015), podané nazoduodenální sondou pacientům (n = 50) s mírně až středně aktivní UC (SCCAI ≥ 4 a ≤ 11). V rameni FMT byl podíl remisí poměrně vysoký (41 %), oproti kontrolní skupině (25 %) však rozdíl nebyl signifikantní, přičemž NÚ v obou skupinách nijak zásadně odlišné nebyly.

Prozatím nejrozsáhlejší studie australských autorů (n = 85) ukázala, že poté, co pacienti obdrželi intenzivní léčbu (150 ml klyzma 5× týdně po dobu 8 týdnů), pocházející od 3–7 nepříbuzných dárců (Paramsothy S et al., Lancet 2017), nastala klinická a endoskopická remise u 27 % z nich (oproti 8 % placebové skupině), přičemž příznivá střevní diverzita mikroflóry byla v léčené populaci zachována i v období 8 týdnů po ukončení studie. Ani zde nebyl zaznamenán žádný rozdíl v NÚ.

Slibná metaanalýza

Teprve před několika týdny byla zveřejněna metaanalýza 52 kohortových studií s pacienty trpícími UC a Crohnovou chorobou (CD), kde bylo dosaženo klinické remise u 36 % účastníků s UC (n = 555), resp. u 50,5 % subjektů s CD (n = 80). Zjistilo se, že čím vyšší byl počet podaných FMT, tím lepší byl efekt léčby. Analýza 4 randomizovaných klinických studií FMT u UC pak ukázala příznivý výsledek FMT na klinické remise (Paramsothy S et al., JCC 2017). Stallmachova německá studie FMT z loňského roku ukázala vysokou míru odpovědi (5/5) a remisí (4/5) i při léčbě pouchitidy.

Co se NÚ týká, při podrobném průzkumu publikovaných studií bylo zaznamenáno jen zhoršení průběhu kolitidy, klostridiové infekce či infekce CMV, avšak žádné závažné příhody.

Metoda FMT je oblíbená u kolegů v Austrálii, Kanadě, Holandsku a Německu. A co vy? Uznáváte již nyní její velký terapeutický potenciál? Byť současné výsledky jejího využití u pacientů s UC/CD nejsou jednoznačné, provedená metaanalýza je slibná. Jedná se o možnost, jak poměrně dlouhodobě příznivě ovlivnit mikrobiontu nemocného střeva. Snad budou brzy provedeny i randomizované klinické studie u CD, aby se mohla tato zajímavá léčebná metoda s nemalým potenciálem dostat i k dalším pacientům, samozřejmě s distálním podáním.

Uvidíme, co přinese budoucnost – v ČR aktuálně probíhá multicentrická studie FMT (Fecal Microbial Transplantation in Left-sided Ulceratice Colitis – FACTU).

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXV. Slovenském a Českém gastroenterologickém kongresu v Bratislavě přednesl:
doc. MUDr. Pavel Drastich, Ph.D.,
Klinika hepatogastroenterologie, IKEM Praha