Farmakoterapie kardiogenního šoku – jak a čím?

Je známo, že podání beta-blokátorů, inhibitorů ACE nebo diuretik může u kardiogenního šoku situaci zhoršit. Co tedy použít? Inotropika? Vazopresory? A jak dlouho je podávat? A je možné je nějak vhodně kombinovat? V Evropě se tak děje až v 50 % případů! Jak léčíte Vy? A co říkají výsledky klinických studií a mezinárodní doporučení?

Dle registru CardShock převažuje výskyt kardiogenního šoku vyvolaného kardiální dysfunkcí (až 75 % kardiogenních šoků vzniká při akutním infarktu myokardu), a to levé komory nebo pravé komory srdeční (kromě infarktu myokardu i akutní myokarditida či hypertrofická kardiomyopatie s obstrukcí výtokového traktu levé komory) nebo řidčeji i tamponádou, disekcí aorty, vysoce rizikovou plicní embolií či chlopenními vadami (insuficience daná komplikacemi infarktu myokardu nebo degenerativní ruptura šlašinek) či akutním stresem u pacientů s mitrální/aortální stenózou. Léčba by měla být kauzální (dle etiologie) a symptomatická (Mebazaa A et al., Intensive Care Med 2018).

Přednemocniční péče a doporučení

U kardiogenního šoku při akutním infarktu myokardu hraje doba jeho trvání velkou roli pro prognózu pacienta a měla by mu být ihned podána antitrombotická (ASA) i antikoagulační léčba a ke zvážení je též podání inhibitorů P2Y12 již v přednemocniční péči. Nemocný by měl být co nejrychleji transportován do specializovaného kardiocentra provádějícího PCI a co nejdříve (do < 120 min) by měl být primární PCI zákrok proveden. Osoby v kardiogenním šoku se odlišují dle hemodynamického profilu (Forresterova klasifikace), a sice dle otevření („warm“) nebo uzavření („cold“) periferie a výskytu plicního edému a zvýšeného tlaku v zaklínění („wet“) nebo normálního tlaku v zaklínění („dry“).

Doporučené postupy European Society of Cardiology (ESC) pro léčbu kardiogenního šoku z roku 2016 uvádějí u pacientů s neadekvátní perfuzí („dry and cold“) možnost zvážení malé tekutinové výzvy a podání katecholaminů; má-li pacient profil „wet and cold“ a vykazuje hypotenzi, je lékem první volby inotropikum, a nedostačuje-li, zvažuje se následně i podání vazopresoru (k podání diuretik se přistupuje až po předchozí nápravě porušené perfuze), v refrakterních případech i využití mechanické srdeční podpory.

Co tedy použít? Vazopresory? Inotropika? Inopresory???

Vazopresory působí na alfa a beta-receptory a vcelku konzistentně zvyšují systémovou vaskulární rezistenci a různým způsobem ovlivňují srdeční výdej („inopresory“ jej zvyšují, zatímco „čisté“ vazopresory – fenylefrin a vazopresin – jej neovlivňují). Inotropika (inodilatátory) systémovou vaskulární rezistenci (i plicní vaskulární rezistenci) snižují (dobutamin, inhibitory fosfodiesterázy 3 – PDE3, kalciový senzitizér levosimendan) a také zvyšují srdeční výdej. Vazopresory i inotropika mohou mít výrazné nežádoucí účinky – jelikož zvyšují srdeční výdej, mohou zvyšovat spotřebu kyslíku v myokardu i riziko srdeční ischemie a mohou vyvolávat síňové i komorové arytmie; ovlivněním systémové vaskulární rezistence mohou vyvolat perfuzi splanchniku, zvyšovat riziko periferní vazkonstrikce a afterloadu (Van Diepen S et al., J Am Coll Cardiol 2018).

Guidelines ESC 2016 pro léčbu akutního a chronického srdečního selhání doporučují použít inotropika jen se slabší třídou a úrovní důkazů (IIb C), levosimendan nebo inhibitory PDE3 k reverzi účinku beta-blokátorů se stejnou silou (IIb C) a nedoporučují podávat inotropika u osob s kardiogenním šokem, které nemají symptomatickou hypotenzi nebo hypoperfuzi. Z vazopresorů guidelines preferují noradrenalin (i přes léčbu inotropiky), byť s nízkou třídou doporučení a úrovní důkazů (IIb B), a při jejich použití se doporučuje monitorace EKG a TK, a to pro riziko arytmií a ischemie myokardu (I C).

Americká doporučení American Heart Association (Circulation 2017) také zdůrazňují význam hemodynamického profilu nemocného pro indikaci léčby kardiogenního šoku a pro pacienty typu „wet and cold“ i „cold and dry“ stanovují podobný postup farmakoterapie (noradrenalin/dopamin v první linii a inotropikum jako lék druhé volby po stabilizaci a revaskularizaci při infarktu myokardu), s přihlédnutím ke konkrétní situaci a úpravou léčby dle diagnózy, přičemž například při aortální regurgitaci není radno příliš zpomalovat srdeční frekvenci.

Výzkumy – porovnání farmakoterapie

Studií, které by porovnávaly různé skupiny léků u kardiogenního šoku, není mnoho, některé však naši pozornost zaslouží. Například ve studii SOAP II (De Backer D et al., N Engl J Med 2010) se porovnávalo podávání dopaminu a noradrenalinu pacientům s různými typy šoků, přičemž v podskupině subjektů s kardiogenním šokem (n = 280) se u noradrenalinu zjistil významně lepší výsledek 30denní mortality, než tomu bylo u nemocných léčených dopaminem (kteří vykazovali významně vyšší tepovou frekvenci a signifikantně vyšší riziko arytmií).

Adrenalin se v našem prostředí u kardiogenního šoku příliš často nepoužívá, nicméně nedávno publikovali jeho randomizované porovnání s noradrenalinem na menší skupině pacientů (n = 57) francouzští autoři (Levy B et al., J Am Coll Cardiol 2018), kteří konstatují u adrenalinu iniciálně lepší účinek na srdeční výdej, jenž se však s noradrenalinem po cca 24 hodinách vyrovnává, ale také významně častější tachykardii a signifikantně vyšší sklon k propuknutí refrakterního kardiogenního šoku u pacientů léčených adrenalinem (37 % vs. 7 %).

U inodilatátoru levosimendanu nebyly výsledky studií příliš přesvědčivé a na základě expertního stanoviska (Nieminen MS et al., Int J Card 2016) byl opuštěn vstupní bolus (je však možno zvážit akceleraci účinku během první hodiny podáním zvýšené dávky 0,2 μg/kg/min a poté kontinuálně pokračovat dávkou 0,05–0,1 μg/kg/min).

Dle studie CardShock (Tarvasmäki T et al., Crit Care 2016) s 219 zařazenými subjekty převažuje v Evropě u kardiogenního šoku léčba noradrenalinem (75 %) nad podáváním adrenalinu (21 %), kombinace různých vazopresorů se používají ve 30 % a mezi inotropiky se upřednostňuje dobutamin (49 %). Kombinace vazopresorů a inotropik byla zaznamenána v 55 % z těchto případů.

Při terapii kardiogenního šoku je třeba se vyvarovat chyb (podání beta-blokátorů či inhibitorů ACE) a je nutno co nejdříve správně identifikovat jeho příčinu a co nejrychleji aplikovat kauzální léčbu, včetně příslušné farmakoterapie akutního koronárního syndromu. Postup se musí individualizovat dle etiologie kardiogenního šoku a hemodynamického profilu pacienta. V případě nutnosti je možno použít vazopresory či inotropika, avšak pokud možno po co nejkratší dobu a v co nejnižší dávce.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 16. konferenci České asociace akutní kardiologie v Karlových Varech přednesl:
prof. MUDr. Richard Rokyta, Ph.D.
Kardiologická klinika LF UK a FN Plzeň