Expertní názor na léčbu nmCRPC

Během kongresu EAU 2019 sdělil odborníkům expertní názor na léčbu nemetastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty Dr. Neal Shore, FACS, z amerického Carolina Urologic Medical Research Center a u reprezentativní kazuistiky nechal přítomné specialisty i hlasovat o žádoucím vedení terapie u takto nemocných pacientů. 50 % z účastníků by upřednostnilo perorální řešení, 30 % by se přiklonilo k ošetření lymfatických uzlin. Je tedy možné v této fázi onemocnění nějak významně (a komfortně) oddálit chemoterapeutickou léčbu a zvýšit kvalitu života pacientů? A je vůbec nutné nmCRPC léčit?

„V názorech na léčbu nemetastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty (nmCRPC) existují i v současnosti jisté kontroverze,“ zahajuje zostra své sdělení N. Shore a pokračuje: „Někteří kolegové si myslí, že s novými typy zobrazovacích metod přichází v posuzování metastatického stavu karcinomu prostaty revoluce a vývoj onemocnění bude pod stále lepší kontrolou. Musíme však mít na paměti, že všechny doposud realizované práce se zakládají na starších konvenčních technikách typu klasické výpočetní tomografie a scintigrafie skeletu. Jistě, i nové metody, jako je například vyšetření celého těla magnetickou rezonancí, se stávají pro onkourology v mnoha částech světa stále více dostupnými, nemáme však stále k dispozici dostatečně průkazné prospektivní důkazy, pomocí nichž bychom mohli jejich výstupy korelovat s našimi terapeutickými intervencemi.“

Pro léčbu mCRPC mohou lékaři v USA i EU využívat účinné léčebné prostředky (docetaxel, kabazitaxel, abirateron, enzalutamid, radium-223), které byly od roku 2005 schváleny (a v dalších letech jich s pokrokem vědy jistě ještě několik přibude). Ovšem ani u vysoce rizikového nmCRPC nebylo možné pacientům ještě v prosinci roku 2017 v rámci medicíny založené na důkazech téměř co nabídnout – od loňska jsou však k dispozici nové slibné léčebné postupy i podpůrná data.

Proč vlastně terapeuticky zasahovat u nmCRPC?

U hormonálně senzitivního nmCRPC se vzrůstajícími hodnotami PSA se v případě nepřítomnosti symptomů nesnižuje kvalita života pacienta ani jej onemocnění na životě nijak přímo neohrožuje. „Rizikovost u těchto osob však tkví v individuální proliferaci kritických subpopulací maligních buněk a hrozí nebezpečí biologického zlomu v rozvoji karcinomu prostaty s různě rychlými změnami v závislosti na komplexních charakteristikách daných stavem organismu jednotlivých pacientů,“ uvádí N. Shore a upozorňuje, že tyto změny (a zvýšení symptomatické zátěže nemocného s průkazem pozitivity zobrazovacími metodami) mohou nastávat i poměrně náhle. Střední doba přežití mužů s nmCRPC bez kostních metastáz (MFS) se pohybuje mezi 25–30 měsíci (Smith MR et al., Cancer 2011; Smith MR et al., J Clin Oncol 2005). Pokročilý metastatický karcinom prostaty zůstává stále nevyléčitelnou nemocí s mediánem přežívání v úrovni 3 let (Hussain M et al., N Engl J Med 2018) a oddálení vzniku metastáz je klinicky vysoce relevantní, jelikož oddaluje i nástup komplikací souvisejících s tímto onkologickým onemocněním a může i prodloužit celkové přežití (důkazy potvrzující tuto premisu je možné očekávat zhruba v roce 2020). Pro pacienty s CRPC je každopádně (a logicky) prevence vzniku metastáz palčivým tématem a jeho řešení zůstává v ohnisku jejich zájmu (Coleman RE et al., Clin Cancer Res 2006). Kostní metastázy nejen zvyšují riziko fraktur a snižují kvalitu života nemocného (vyšší nemocností, bolestivostí, nutným ozařováním či častějšími chirurgickými zákroky), ale také snižují efektivitu krvetvorby (Smith MR et al., J Clin Oncol 2013).

Co nabízí medicína založená na důkazech mužům s nmCRPC?

„CRPC má rozhodně smysl léčit již ve stadiu bez metastáz – a v současnosti je to i možné,“ uvádí s nadějí v hlase N. Shore. Pozitivní ovlivnění délky přežití (primární endpoint) perorální léčbou enzalutamidem (v dávce 160 mg 2× denně + androgen deprivační terapie) v non-metastatické fázi CRPC prokázala studie PROSPER (mezinárodní randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované klinické hodnocení fáze III), prováděná u pacientů středního věku 74 let (n = 1 500) se vzrůstajícími hodnotami PSA i přes kastrační koncentrace testosteronu, při výchozí PSA ≥ 2 ng/ml a PSA-DT ≤ 10 měsíců (Hussain M et al., N Engl J Med 2018). Oproti placebové větvi bylo riziko vzniku metastáz nebo úmrtí pacienta sníženo při 42měsíční léčbě enzalutamidem o 71 % (p < 0,001) s rychlým oddělením křivek MFS (po cca 3 měsících léčby). Na průkazné vyhodnocení parametru celkového přežití (OS) je prozatím příliš brzy, nicméně dvě předběžné analýzy ukazují HR = 0,80 ve prospěch enzalutamidu.

„I vysoce signifikantní výsledky sekundárních endpointů této studie přinášejí nezanedbatelnou porci naděje,“ uvádí N. Shore dramaticky pozitivnější reakci hodnot progrese PSA ve skupině pacientů léčených enzalutamidem oproti skupině s placebem (HR = 0,07; p < 0,001), a to až v horizontu desítek měsíců (střední čas do progrese PSA přes 37 měsíců oproti 4 měsícům u placeba!), a obrací pozornost auditoria i na svou analýzu procentuální změny hodnot PSA při chemoterapeutické léčbě, v ústní podobě prezentovanou na kongresu AUA v roce 2018, která výrazně hovoří ve prospěch enzalutamidu.

„Pacienty samozřejmě zajímá i další následná léčba CRPC a v této souvislosti je potěšující, že léčba enzalutamidem ve studii PROSPER dovedla odsunout nutnost indikace antineoplastické léčby o více než 39 měsíců, oproti 17,7 měsícům ve skupině s placebem. Tyto výsledky jistě při našich diskusích s pacienty ospravedlní i potřebu užívat 4 tobolky léku denně,“ podotýká přednášející a zmiňuje dobrou snášenlivost léku, která ve studii byla zcela v souladu s jeho dříve zjištěným bezpečnostním profilem.

Tedy nejen u mCRPC!

„Studie PROSPER ukazuje, že pomocí enzalutamidu je možné příznivě terapeuticky zasahovat vůči CRPC nejen s již přítomnými metastatickými lézemi, nýbrž u vhodných mužů s vysoce rizikovým progredujícím onemocněním během androgen deprivační terapie i bez toho, abychom museli čekat na potvrzení přítomnosti metastáz aktuálně používanými zobrazovacími technikami. Lék pacienti dobře snášejí a též oproti placebu jsou jeho benefity velmi významné,“ uvádí v závěru svého vystoupení N. Shore na letošním barcelonském kongresu.

(red)