Existuje univerzální diabetická dieta?

Na téma diabetická dieta se každoročně publikuje velké množství originálních prací, které řeší metabolické účinky různě složených diet atd. Jak ale všechny tyto, někdy i protichůdné závěry, převést do praktického srozumitelného a udržitelného doporučení? Je možné vytvořit univerzální dietu? Je možné dosáhnout dlouhodobých pozitivních změn bez plánování? A kolik času může normální pracující člověk denně věnovat přemýšlení o svém jídelníčku? Nad podobnými otázkami se během nedávného Kongresu ambulantní diabetologie v Poděbradech zamýšlel panel odborníků.

Pozvání k účasti v panelové diskusi přijali prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., MUDr. Eva Račická, MUDr. Barbora Doležalová, MUDr. Jana Komorousová, Ph.D., a Bc. Vladimíra Havlová.

Jídlo má ohromný sociální rozměr a v poslední době se stává motorem společenského života. Televizní pořady o vaření a různé internetové blogy a kuchařky jsou velmi populární a starší člověk se v té záplavě informací o různých typech diet může někdy trochu ztrácet. „Cílem diabetické diety je dát pacientovi racionální doporučení, které pro něj bude jakýmsi referenčním východiskem. Dieta by pro nemocného ovšem měla být přijatelná a dlouhodobě akceptovatelná a neměla by ovlivňovat pouze glykemii, ale zohledňovat i jeho ostatní metabolické odchylky. Dietní doporučení by proto mělo být i správně vyvážené,“ říká prof. Kvapil na úvod diskuse a připomíná, že zdravý člověk se stravuje impulzivně podle toho, kdy má chuť k jídlu a hlad. Většinou má ale představu, že se stravuje „normálně“, což pro každého může znamenat něco jiného, ale vůbec to nemusí znamenat, že se stravuje zdravě.

EBM data nám příliš nepomohou

Nutno přiznat, že z pohledu dietních doporučení je velmi málo EBM dat, které by vypovídaly o signifikantní prospěšnosti nějakého konkrétního dietního doporučení. Podle posledních prací se zdá, že např. dlouho preferovaný zvýšený příjem omega-3 mastných kyselin neovlivňuje kardiovaskulární (KV) mortalitu a morbiditu, podobně jako na druhou stranu konzumace másla, které se minulosti spíše zatracovalo. Pouze zvýšená konzumace vlákniny by mohla pozitivně ovlivňovat KV prognózu pacientů.

„Paradoxně se stává, že do vysvětlování dietních opatření, které většina pacientů stejně nedodržuje, vkládáme velké množství energie, ale prognózu nemocných to příliš neovlivní, zatímco zapomínáme, že systematická pohybová aktivita má potenciál snížit v horizontu tří let kardiovaskulární mortalitu diabetiků až o 25 %. Pokud bychom tak stejné úsilí a zájem, které věnujeme různých „moderním“ dietám, věnovali podpoře a propagaci pohybových aktivit, mělo by to na mortalitu našich pacientů mnohem větší pozitivní efekt,“ upozorňuje prof. Rušavý.

Zásada „jíst do polosyta“ je univerzální

Východiskem pro panelovou diskusi se stal typický pacient s diabetem 2. typu ve věku 60–65 let s přidruženou hypertenzí a dyslipidemií, s BMI 31 kg/m2. Jednalo se o diabetika bez specifických komplikací, jehož diabetes byl diagnostikován před 5–10 lety a který má naději na dožití se 82 let. Jak by se dala stručně popsat vhodná dieta pro takového nemocného? Členové diskusního panelu se shodují, že měla být chutná podle individuálních chutí nemocného, pestrá a „barevná“, tedy se zastoupením potravin různé barvy. U diabetika 2. typu by se mělo současně jednat u redukční typ diety, jejíž podstatou je úprava příjmu energie se zachování pestré skladby stravy, která by vycházela z pacientových zvyklostí. „V ideálním případě jídlo vypadá a chutná „stejně“, jak byl pacient dosud zvyklý, ale mělo by být méně kalorické,“ vysvětluje nutriční terapeutka Vladimíra Havlová.

Podle MUDr. Doležalové by navíc dieta měla být také dobře vysvětlitelná, aby pacient snadno pochopil, co je jejím cílem, a uvědomil si roli jednotlivých složek stravy. Nemělo by se rovněž zapomínat na to, aby strava odpovídala ekonomickým možnostem pacienta. Z pléna zazněla i zajímavá poznámka z praxe s tom smyslu, že diabetik by měl konzumovat jen tak velké porce, aby po jídle neměl pocit sytosti. Problém je, že v tomto režimu pacient příliš dlouho nevydrží.

Platí stále doporučení 6 jídel denně?

Kolik porcí jídla denně by diabetici měli sníst? Měli by jíst 6× denně nebo jim stačí jen dvě větší porce? Podle starších doporučení je z pohledu váhových přírůstků výhodnější konzumovat menší porce několikrát denně než stejné množství kalorií rozdělených do menšího množství porcí. Z výsledků nedávné studie MUDr. Hany Kahleové, Ph.D., a jejích kolegů v pražském IKEM však vyplynulo, že velká snídaně a oběd mohou u obézních diabetiků 2. typu vést k větším váhovým úbytkům než 6 menších porcí jídla během dne, které jsou v součtu stejně kalorické jako zmíněné dva vydatné pokrmy. Podmínkou je intenzivní edukace týkající se nákupu potravin i jejich vaření a správné složení stravy, tedy velké množství vlákniny v jídelníčku pacientů s menším počtem porcí denně, a také vhodné rozložení jídel během dne. Je potvrzeno, že lidé, kteří pravidelně snídají, mají nižší BMI než ti, kteří snídani vynechávají, a to i přesto, že celkově přijmou za den více energie. Proto ve studii prováděné v IKEM bylo načasování jídel zvoleno tak, aby těžiště příjmu potravy bylo v dopoledních a časně odpoledních hodinách. Bohužel podobný styl stravování není pro pacienty přirozený, a proto většina z účastníků studie po jejím skončení přešla z režimu dvou jídel ke svým původním stravovacím zvyklostem. „Myslím, že výsledek této studie je navzdory tomu velmi důležitý. Potvrdil totiž, že méně frekventní režim stravování je možný a že je pro diabetiky 2. typu bezpečný. Na druhou stranu nelze předpokládat, že by na tento režim přešla většina obézních diabetiků 2.typu,“ upozorňuje prof. Rušavý.

Jaký je nejvhodnější poměr bílkovin, tuků a sacharidů?

Diskutovalo se také o tom, jaký by měl být v dietě správný podíl jednotlivých nutrientů, tedy, zda favorizovat vysokoproteinovou stravu nebo vysokosacharidouvou či nízkosacharidovou, paleolitickou, popř. ketogenní dietu. A co si o tom myslí sami diabetologové? V hlasování mezi posluchači většina přítomných v sále dávala přednost nízkosacharidovému a redukčnímu typu diety před nízkotučnou stravou.

Z pohledu vysokoproteinové diety je třeba připomenout, že doporučovaný příjem proteinu se pohybuje v rozmezí 0,8–1,2 gramů/kilo tělesné hmotnosti, ovšem u seniorů s omezenou možností proteosyntézy se doporučuje toto množství zvýšit na přibližně dvojnásobek (2–2,5 gramů/kilo tělesné hmotnosti). Při patologickém nadměrném příjmu proteinu ovšem hrozí poškození ledvin a zhoršení existující renální insuficience. Proto je třeba, zejména mladší sportovce, kteří užívají různé proteinové doplňky stravy, v tomto smyslu edukovat a varovat. V praxi je možné se setkat také s vysokoproteinovým chlebem či vaječnými nudlemi, které někteří pacienti jedí večer, aby jim příliš nestoupala glykemie. Je třeba počítat i s tím, že bez ohledu na snědené množství bílkovin, mají transportní mechanismy při vstřebávání v GIT určitou omezenou kapacitu, což může reálný příjem proteinů významně ovlivnit.

Odborníci v panelu se dále shodli na tom, že paleolitická dieta podobající se stravě pračlověka, která preferuje vysoký příjem masa, někdy i tepelně neupraveného, a čerstvé potraviny, patří mezi extrémní a z pohledu zásad racionální stravy nedoporučovaný způsob stravování. „Paleolitická dieta asi dobře fungovala u pravěkých lidí, kteří neměli sedavý způsob zaměstnání, neznali počítač a pro obstarávání potravy museli vynaložit velké množství energie. Dnešní člověk ovšem žije konzumním způsobem života a pro svého „mamuta“ si bez námahy dojede až před obchod,“ poznamenává v souvislosti s paleolitickou dietou MUDr. Doležalová.

A jaké přínosy má ketogenní dieta, která se vyznačuje vysokým obsahem tuků, přiměřeným množstvím bílkovin a nízkým obsahem sacharidů? Osvědčila se u pacientů s farmakorezistentní epilepsií; nicméně u diabetiků nebyl prokázán její objektivní přínos. Krátkodobě by její aplikace však neměla být škodlivá, protože z fylogenetického hlediska je člověk mnohem lépe adaptovatelní na hladovění než na přejídání.

Neplést vysokosacharidovou dietu s nadměrným příjmem sladkostí!

Dlouhá léta nebyl příjem sacharidů asociován s rozvojem obezity, nicméně z epidemiologických pozorování ve Spojených státech se ukázalo, že prevalence obezity roste, i když podíl tuků v jídelníčku klesá. Na vině byl právě zvýšený příjem sacharidů. Jak se tedy dívat na vysokosacharidovou dietu? „V souvislosti s touto dietou je potřeba pacientům zdůraznit, že se nejedná o doporučení zvýšeného příjmu sladkostí, ale zvýšeného podílu celozrnných výrobků a vlákniny ve stravě,“ upozorňuje Vladimíra Havlová a současně varuje, že u pacientů, kteří se snaží jednoduché cukry ve stravě redukovat, můžeme pozorovat adekvátní nárůst chuti na sladké. A jak s tím prakticky bojovat? Odborníci radí, aby pacienti „mlsali“ plánovaně a kontrolovaně. Podle MUDr. Račické existují data ze studií např. s gestačním diabetem, podle nichž pacientky, které mlsaly plánovaně jednou v týdnu, redukovaly svou tělesnou hmotnost více než ženy v kontrolní skupině s redukční dietou bez sladkostí. „Chuť na sladké je lidskou přirozeností, z čehož plyne, že dlouhodobou absenci sladkostí v jídelníčku pacienti obtížně tolerují. Proto je lepší, když jim dovolíme kontrolovaně, tzv. za odměnu, mlsat omezené množství sladkostí,“ vysvětluje prof. Kvapil. 

Správně vedený jídelníček, může mnohé napovědět, ale…

Má smysl, aby pacienti zaznamenávali podrobně svůj jídelníček? Čte a vyhodnocuje jej ošetřující lékař či nutriční terapeut? Dostanou diabetici adekvátní rady, jak konkrétně mají upravit skladbu jídelníčku, aby dosáhli lepší kompenzace svého onemocnění? Podle Vladimíry Havlové by v praxi dnes většina diabetiků na podobné otázky odpověděla spíše negativně. Důvodem jejich nedůvěry a skepse je fakt, že ošetřující diabetolog nemá příliš čas řešit s nemocným změny dietního režimu a záznamy v jídelníčku a ani dostupnost nutričních terapeutů, kteří to mají v popisu práce, není v terénu uspokojivá. Přitom podle doporučení České diabetologické společnosti by nově diagnostikovaný diabetik měl mít 6 konzultací s nutričním terapeutem během prvního půl rok a dále minimálně jednou za rok.

Je třeba však dodat, že pro možnost dobrého hodnocení jídelníčku je klíčové, aby obsahoval všechny potřebné údaje, tedy přesné složení a množství jednotlivých složek potravy, množství přijímané energie a také údaje o glykemii, pohybových a dalších aktivitách atd. Jídelníčky mnohých pacientů však mají k ideální podobě dost daleko. „Diabetici 2. typu by si také měli uvědomit, že musí hlídat nejen příjem cukrů, ale zejména celkový příjem energie,“ dodává Vladimíra Havlová.

Doporučit správnou dietu nestačí

Vedle srozumitelného a pro pacienta akceptovatelného dietního doporučení je nezanedbatelnou podmínkou úspěchu i správná motivace obézního nemocného. V rámci cílené reedukace je s výhodou se pacienta ptát, zda se změnily jeho chuťové preference, zda zvýšil příjem zeleniny či frekvenci jídel a fyzickou aktivitu, popř. jak moc. Pokud si na některé otázky odpoví kladně a současně cítí efekty redukce hmotnosti, může to působit jako dobrá motivace k dalšímu dodržování dietních doporučení. Zapomínat by se nemělo ani na důležitost fyzické aktivity. Jestliže se diabetikovi podaří ji zvýšit, samo o sobě to většinou vede i ke změnám v jídelních zvyklostech. Součástí dietních doporučení je i důraz na pravidelnost v příjmu potravy a důležitou podmínkou úspěchu je plánování nákupů, vaření, přípravy pokrmů, společného rodinného stolování atd. „Pokud diabetikovi chceme pomoci nastartovat změny dietních zvyklostí, musíme ho nejprve přesvědčit o tom, aby si jednotlivé doporučované činnosti naplánoval, protože impulzivní nahodilé jednání k dlouhodobým změnám nevede,“ uzavírá prof. Kvapil.