Evidence-based definice remisí u ulcerózní kolitidy aneb STRIDE je velkým krokem kupředu!

U ulcerózní kolitidy (UC) je samozřejmě důležitá včasná diagnóza, správná stratifikace pacienta a personalizace jeho léčby v rámci léčebného algoritmu. Efekt léčby, případnou nutnost její intenzifikace i nastolenou remisi je nutné posuzovat u každého pacienta individuálně, nejlépe pomocí markerů hojení sliznice. A samozřejmě minimalizovat nežádoucí účinky léčiv důkladnými kontrolami pacienta, využíváním přípravků s účinkem cíleným na střevo a individuálními úpravami terapie dle léčebné odpovědi. Ve studii Rubina DT et al. (Dig Dis Sci, 2010), porovnávající kvalitu života u různých onemocnění, vykazovalo celých 52 % osob s UC (n = 461) snížení kvality života při stanovení diagnózy (p = 0,001), dokonce více než nemocní s revmatoidní artritidou (44 %) a osoby trpící migrénou (37 %).

I ekonomická zátěž UC je velká a dopadá především na mladší pacienty – výjimkou nejsou ani pracovní neschopnosti trvající 3–6 týdnů v roce. U těchto pacientů bývá až 10% nezaměstnanost a přímé zdravotní náklady se jen v Evropě odhadují na 117–146 miliard Kč ročně (!), byť oproti její západní části existují ve východních zemích ještě podstatné rezervy, i ve využívání biologik (Burisch J et al., EpiCom Study, 2013).

Sladká odměna za dobře odvedenou práci

Odměnou za včasnou, správnou, přiměřeně intenzivní a vhodně cílenou léčbou je dobrá klinická odpověď u pacienta (např. méně krvavých stolic), s následnou klinickou remisí (kdy se může nemocný vrátit do práce) i endoskopickou remisí (kdy existuje víceméně jistota, že jej nečeká hospitalizace ani chirurgické zákroky). „Doslova ‘zlatým grálem‘ snažení gastroenterologa je pak histologická remise s kompletně vyhojenou sliznicí. Ten je mnohdy u UC nedosažitelný, vím ale, že řada kolegů již se zadostiučiněním držela v rukou zprávu patologa se záznamem, že léčbou bylo dosaženo histologické normy, především po biologické léčbě. Tehdy můžeme se zadostiučiněním předpokládat, že pacient bude na dlouhé období v pořádku a bez obtíží,“ uvádí optimisticky L. Gombošová.

Každopádně schopnost regenerace střeva je mimořádně individuální a není daná jen samotným molekulárním působením léků v biologickém prostředí těla. Do hojení zasahují i genetické vlivy, vnější prostředí, luminální kompartment, bakterie, hlen a imunitní systém. Úplné zhojení střevní sliznice se skládá z funkční složky a strukturální normalizace, zahrnující migraci a proliferaci epiteliálních buněk – celý tento proces je řízen autokrinními a juxtakrinními růstovými faktory a střevními peptidy. Problémem u UC je vždy hojení s fibrogenezí v oblasti mukózy a submukózy s transformací intestinálních myofibroblastů (Lawrence IC, Rogler G et al., JCC, 2015). „Fibrogeneze je reakcí na probíhající zánět a čím dříve a lépe budeme střevní záněty léčit, tím lépe dokážeme tyto změny ve střevě reverzovat. Zde není radno usínat na vavřínech – až 45 % pacientů v klinické remisi vykazuje endoskopickou aktivitu a dokonce 30 % nemocných s endoskopickou remisí má histologickou inflamaci. I proto vznikla iniciativa 28 světových expertů STRIDE, která se snaží vydávat u různých onemocnění doporučení právě ve smyslu léčby s ohledem na prevenci strukturálních změn a selhání orgánů s minimalizací jejich end-stage poškození (Peyrin-Biroulet L et al., Am J Gastroenterol, 2015).

STRIDE = velký krok kupředu

Z mezinárodního konsenzu expertů vzešla evidence-based definice remisí a cílené léčby – klinická remise se má hodnotit během 4–8 týdnů během aktivity UC a je charakteristická redukcí krvácení a průjmů, endoskopická remise je spojena se snížením Mayo subskóre na 0–1, s endoskopickým hodnocením s 3–6měsíčním intervalem během aktivity UC a s 12–24měsíčním intervalem v remisi. Byla přidána hodnocení CRP a fekálního kalprotektinu, který dobře koreluje s Mayo skóre i histologickým gradingem a normalizace jeho hodnot tak může být prediktorem blížící se histologické remise (Lobatón T, Inflam Bow Dis, 2013).

Konsekvence histologické remise jsou prokázány klinickými studiemi a jsou mnohé – vymizení symptomů, omezení relapsů, redukce hospitalizací a snížení rizika výskytu kolorektálního karcinomu (Peyrin-Biroulet L et al., Clin Gastroenterol Hepatol, 2014; Bryant RV et al., 2016). Nedávno byla publikována i nová metoda hodnocení histologického hojení sliznice při UC bez nutného odběru histologického vzorku, se senzitivitou 0,77 a specificitou 0,97 a diagnostickou přesností 0,86 (Nakazato Y, Naganuma M et. al.- Endoscopy, 2017), i když se ve středoevropském prostoru zřejmě příliš neuplatní.

Mávnutí kouzelného histologického proutku

Nové léky ukazují, že ve farmakoterapii UC opravdu ještě existovaly určité mezery (treatment gap), které je nyní možné těmito účinnými prostředky zaplnit (Reinisch W et al., Gut, 2011). Pacientům je tak stále možné nabídnout cestu k dalšímu zlepšení jejich klinického stavu a ke zvyšování kvality života.

Výstupy iniciativy STRIDE jsou podle L. Gombošové plně použitelné v praxi. Endoskopické hodnocení má vysokou prognostickou hodnotu a histologické zhojení je spojeno s dostatečnou predikcí dlouhodobých výsledků. Ano, efektivní a dobře snášená terapie je pro dosažení slizničního zhojení nevyhnutná. „Dlouhodobé výsledky vždy zlepšuje včasná léčba. A je dobré, že přichází na trh nové léky, které nám umožňují léčit včas, cíleně a s vizí maximální možné normalizace stavu střeva, optimalizovaného slizničního hojení a toužebně vyhlížené histologické remise,“ uzavírá L. Gombošová.

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXV. Slovenském a Českém gastroenterologickém kongresu v Bratislavě přednesla:
MUDr. Lucia Gombošová
I. interná klinika LF Univerzity Pavla Jozefa Šafárika a Univerzitná nemocnica L. Pasteura, Košice